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潮州市醫(yī)療保障局2021年12月15日上線“潮州政風(fēng)行風(fēng)熱線”直播節(jié)目聽眾反映的問題及答復(fù)情況（第一期）
1.今年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)升到320元,，為什么今年連續(xù)提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),？
答復(fù)：居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)連年調(diào)增問題,，已引起了一些群眾的熱議,，也對參保擴(kuò)面工作增大了壓力,。主持人提出這個問題,，我認(rèn)為有必要先和大家一起來了解一下我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資政策。目前,，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資實(shí)行動態(tài)調(diào)整機(jī)制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從建立之初,實(shí)行財政補(bǔ)助和個人繳費(fèi)相結(jié)合的定額籌資模式,，并進(jìn)行年度動態(tài)調(diào)整,。如2020年,財政補(bǔ)助每人每年550元，個人繳費(fèi)的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)每人每年280元,。2021年繼續(xù)提高居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)保人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元,，達(dá)到每人每年不低于580元,，同步提高居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)40元，達(dá)到每人每年320元,。我們可以看到,，財政補(bǔ)助是目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金最主要的來源,，約占三分之二,。當(dāng)前,我市城鄉(xiāng)居民正在繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就是按國家指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)每人每年320元,，用于2022年度保障。
那么,，調(diào)高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后,，醫(yī)保基金是如何使用的呢,！基金使用實(shí)行“以收定支,，收支平衡，結(jié)余留用”原則,?；I集到的醫(yī)保基金主要用于提高包括農(nóng)村居民在內(nèi)的參保群眾的基本醫(yī)保待遇水平,，就我市而言,，主要在以下幾個方面 ：一是穩(wěn)步提高待遇水平。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額達(dá)到30萬元每年,；普通門診報銷比例由原來50%提高到70%,，單次限額由原來的10元逐步提高到50元（困難群眾為100元），年度限額由原來的30元逐步提高到400元（困難群眾為1000元）,；居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到70%左右,是新農(nóng)合建立之初政策范圍內(nèi)報銷比例35%的兩倍。二是待遇保障向門診延伸和擴(kuò)展,。推進(jìn)城鄉(xiāng)居民高血壓,、糖尿病門診用藥保障機(jī)制；2021年1月1日起,，更是將門診特定病種由28種擴(kuò)大到54種,，并取消門診特定病種年度起付線；同時開通異地門診直接結(jié)算業(yè)務(wù),。三是居民大病保險全面實(shí)施,。大病保險覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全部參保人群,在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上對大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障,，對經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后,，自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元部分，給予報銷70%,，年度限額為30萬,；（困難群眾的報銷比例為80%，而且不設(shè)年度限額）,。四是基本醫(yī)保藥品目錄穩(wěn)步拓展,。國家先后多次更新醫(yī)保藥品目錄,并自2017年起每年開展了國家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，大幅度降低藥品價格,，充實(shí)醫(yī)保目錄藥品數(shù)量,，目錄內(nèi)藥品數(shù)量從1535個增加到2860個,，用藥保障范圍不斷擴(kuò)大。五是降底個人自付比例,。為更好地保障基本醫(yī)療保險參保人待遇,，推進(jìn)我市醫(yī)療技術(shù)高速發(fā)展，從今年8月15日起,，大型醫(yī)療治設(shè)備檢查,、治療項目由原個人自付20%降至10%，各種人造器官和體內(nèi)置放材料由原個人自付40%降到10%,，切實(shí)減輕參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān),。我國現(xiàn)行的居民醫(yī)保籌資政策是醫(yī)保制度穩(wěn)定可持續(xù)的基本保證,，有利于均衡個人與政府籌資繳費(fèi)責(zé)任,，有利于增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民參保意識、鞏固全民醫(yī)保,、提高保障水平,。在醫(yī)藥技術(shù)快速進(jìn)步、醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長,、居民醫(yī)療逐步釋放和待遇水平穩(wěn)步提高的大背景下,籌資標(biāo)準(zhǔn)需合理調(diào)增,，以支撐參保人醫(yī)保待遇支出和制度功能長期穩(wěn)定發(fā)揮，為應(yīng)對新冠疫情期間確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī),、保障疫苗接種費(fèi)用等方面提供有力支持。
目前,，我市醫(yī)?；疬\(yùn)行安全。對群眾關(guān)心的繳費(fèi)問題我們將向上級提出完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)機(jī)制建議,。同時,，借此機(jī)會提醒廣大市民朋友，2022年度城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)保繳費(fèi)時間從9月1日開始12月31日結(jié)束,，還有半個月時間,，還未參保群眾請抓緊辦理，錯過繳費(fèi)期就需再等一年,。以家庭戶為單位簽約的,，注意存足錢額便于扣繳，同時,，可以通過“粵稅通”查詢您或者您的家人的2022年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是否繳費(fèi)成功,。謝謝！
2.現(xiàn)在上班的工廠有購買了社保和醫(yī)保,，明年打算不上班,，想單獨(dú)購買醫(yī)保應(yīng)該怎么辦理,？
答復(fù)：離職后可以選擇以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險，可通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）公共服務(wù)中心進(jìn)行辦理參保,。也可以離職后3個月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險,，通過縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。
3.殘疾人有政府資助參保的政策,，報銷比例是否與其他參保人相同,？
答復(fù)：（1）基本醫(yī)療保險：重度殘疾人享受政府資助參保政策，基本醫(yī)療保險向重度殘疾人傾斜,。普通門診醫(yī)?；饒箐N比例為70%；每次限額50元（重度殘疾人100元）,，年度限額400元（重度殘疾人1000元）,。
（2）大病保險：超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)部分的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,，在基本醫(yī)療保險支付待遇后,，對符合規(guī)定的城鄉(xiāng)困難群體，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)80%（即起付線由10000元下調(diào)到2000元）,，報銷比例統(tǒng)一為80%（居民醫(yī)保）和90%（職工醫(yī)保）,，不設(shè)年度最高支付限額。
?。?）醫(yī)療救助：重度殘疾人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或特殊門診就醫(yī)發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險,、大病保險報銷后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療救助：在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的按照100%的比例給予救助,，在市外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的按照85%的比例給予救助，年度最高醫(yī)療救助限額為15萬元,，不設(shè)救助起付線,。
4.職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險有什么不同？
答復(fù)：2012年,，根據(jù)《潮州市基本醫(yī)療保險規(guī)定》,，我市將原職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三張網(wǎng)整合為統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度,。根據(jù)現(xiàn)有政策框架,，我市基本醫(yī)療保險分為職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
職工基本醫(yī)療保險是強(qiáng)制性的社會保險,，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》,，職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險。我市職工基本醫(yī)療保險包括綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險,，綜合醫(yī)療保險實(shí)行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的模式,；住院醫(yī)療保險實(shí)行單建統(tǒng)籌基金,、不建個人賬戶的模式。財政全額撥款的用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加綜合醫(yī)療保險,，其他用人單位及其職工可以參加綜合醫(yī)療保險,。暫無條件參加綜合醫(yī)療保險的用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工住院醫(yī)療保險。無雇工的個體工商戶,、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員,、社會申辦退休人員可以參加住院醫(yī)療保險。職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān),。生育保險由用人單位負(fù)擔(dān),，職工個人不繳納生育保險費(fèi)。用人單位按照本單位上月職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù),，職工個人以本人上月工資為繳費(fèi)基數(shù),，按比例計算每月繳納。參加職工綜合醫(yī)保的,，財政全額撥款單位的單位繳費(fèi)比例為6.9%（其中醫(yī)保6.4%,，生育0.5%），個人繳費(fèi)比例為2%,；其他用人單位的單位繳費(fèi)比例為7.4%（其中醫(yī)保6.4%,，生育1%），個人繳費(fèi)比例為2%,。參加職工住院醫(yī)保的,，用人單位的單位繳費(fèi)比例為4.5%（其中醫(yī)保3.5%，生育1%）,，個人繳費(fèi)比例為0.5%,。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是由政府建立的、實(shí)行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的醫(yī)療保險制度,。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行單建統(tǒng)籌基金,、不建個人賬戶的模式。參保對象為除參加職工基本醫(yī)療保險的本市城鄉(xiāng)居民,、在本市各類大中專院校（含技工學(xué)校）就讀的全日制學(xué)生（包括非本市戶籍學(xué)生）,、因生產(chǎn)經(jīng)營確有困難停產(chǎn)或停止經(jīng)營的暫無條件參加職工基本醫(yī)療保險的本市國有、集體企業(yè)職工,。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)期為每年9月至12月,，參保人員應(yīng)在此期間辦理下一年度的參保（續(xù)保）繳費(fèi)手續(xù)。
5.既參加職工醫(yī)保又參加居民醫(yī)保,，是否可以重復(fù)報銷,？
答復(fù)：參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，是不允許重復(fù)報銷的,，由于參保人是職工身份,，所以只能享受職工醫(yī)保報銷政策,。同時根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號）文件精神，不允許同一時間段內(nèi)同一參保人有兩條及以上參保繳費(fèi)狀態(tài)正常的參保信息記錄,。所以如若有重復(fù)參保的情況,，需保留一個參保關(guān)系，并及時中止重復(fù)的參保關(guān)系,。
6.除了住院和特殊門診之外,，門診看病醫(yī)保是否可以報銷？
答復(fù)：參保人在本市基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）,、市中醫(yī)醫(yī)院門診就醫(yī)，其發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用,，醫(yī)?；饐未沃Ц侗壤秊?0%，單次支付限額50元,，年度累計支付限額400元,。參保人同一次門診就醫(yī)不能同時享受普通門診待遇和門診特定病種待遇。困難群體單次支付限額100元,，年度累計支付限額1000元,。
7.居民醫(yī)保忘記繳費(fèi)如何補(bǔ)繳？
答復(fù)：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)期為每年的9月1日至12月31日,，參保人應(yīng)在此期間辦理下一年度的參保（續(xù)保）繳費(fèi)手續(xù),。超過規(guī)定繳費(fèi)期未辦理參保（續(xù)保）繳費(fèi)手續(xù)的，只能于下一年度再參保繳費(fèi),。為確保部分特殊人群能夠及時享受醫(yī)保待遇,，允許部分特殊人群當(dāng)年度辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中途參保手續(xù)，不受規(guī)定繳費(fèi)期限制,。例如經(jīng)審核符合條件的新生兒,、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的失業(yè)人員、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員,、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿釋放人員,、退役士兵,、參加職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員等各類人員和經(jīng)審核符合條件的最低生活保障對象、脫貧不穩(wěn)定戶,、邊緣易致貧戶,、突發(fā)嚴(yán)重困難戶等列入鄉(xiāng)村振興局及相關(guān)部門監(jiān)測對象、初次登記常住戶口等特殊人群,。
8.我岳母前段時間去醫(yī)院住院,，病還沒治好醫(yī)生就讓我們要辦理出院,，說是醫(yī)保有規(guī)定住院15天就要出院，不然醫(yī)保不給報銷,，想問下有這種規(guī)定嗎,？
答復(fù)：這種行為屬于分解住院。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條規(guī)定,，“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定,，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理,、必要的醫(yī)藥服務(wù),，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院,?！庇捎诜纸庾≡簩斐舍t(yī)保基金的不合理支出,，我們醫(yī)保部門在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院,，若查實(shí)確屬分解住院的，將在審核中對醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用,。如果患者遇到被強(qiáng)制出院的情況,，可以向我們醫(yī)保部門投訴。
9.親戚得了癌癥去廣州治療,，醫(yī)保報銷后個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用還比較高,，聽說有大病保險可以二次報銷，想問下要如何辦理,？報銷是要帶回來潮州還是在醫(yī)院就可以報銷,？
答復(fù)：參加潮州市基本醫(yī)療保險的被保險人，在保險期間,，超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用,，在基本醫(yī)療保險支付待遇后，個人年度累計自付的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費(fèi)用超過1萬元以上的部分,，由大病保險承保機(jī)構(gòu)進(jìn)行二次報銷,。其中城鄉(xiāng)居民大病保險被保險人，自付費(fèi)用年度累計超1萬元以上部分按70%的比例賠付,，年度累計賠付限額為30萬元,；職工大病保險被保險人，自付費(fèi)用年度累計超1萬元以上部分按90%的比例賠付,，年度累計賠付限額為60萬元,；補(bǔ)充醫(yī)療保險被保險人，自付費(fèi)用由承保機(jī)構(gòu)按98%的比例賠付（已包含職工大病保險待遇在內(nèi)），年度累計賠付限額為60萬元,；困難群體享受大病保險政策傾斜,，起付標(biāo)準(zhǔn)2000元，報銷比例80%（職工90%）,，不設(shè)封頂線,。
大病保險二次報銷費(fèi)用和基本醫(yī)療保險均實(shí)現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算。如因特殊原因無法進(jìn)行“一站式”結(jié)算的,，需提供基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單,、被保險人身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù),、疾病診斷證明書,、被保險人本人活期銀行賬號復(fù)印件（委托理賠的，還應(yīng)提供被委托人身份證,，填寫委托書）到承保機(jī)構(gòu)設(shè)置在市醫(yī)保中心,、縣（區(qū)）社保局和主要鄉(xiāng)鎮(zhèn)的服務(wù)點(diǎn)申請理賠，大病保險待遇咨詢電話（人保財險潮州市分公司）：2272550,。
