智能機(jī)器人
無障礙版
潮州市醫(yī)療保障局2021年12月22日上線“潮州政風(fēng)行風(fēng)熱線”直播節(jié)目聽眾反映的問題及答復(fù)情況（第二期）
1.我打工的企業(yè)稱為我買了社保和綁定了居民醫(yī)保,，我自己也買了明年的居民醫(yī)保,，像這樣重復(fù)買了的情況能不能辦理退費(fèi),？
答復(fù)：這樣的情況可以辦理退費(fèi)，目前國(guó)家信息平臺(tái)以及政策是不允許重復(fù)參保的,，參加了職工醫(yī)保就不能同時(shí)參加居民醫(yī)保,，參加了居民醫(yī)保就不能同時(shí)參加職工醫(yī)保。那么你能繳納居民醫(yī)保費(fèi),，意味職工醫(yī)保已經(jīng)暫停參保了,。如果同時(shí)參加了職工醫(yī)保及居民醫(yī)保，即是重復(fù)參保,。如要參加居民醫(yī)保,，那么在未進(jìn)入居民醫(yī)保待遇享受期前，已經(jīng)參加職工醫(yī)保的,，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理退費(fèi)或通過“粵稅通”微信小程序進(jìn)行退費(fèi),。
2.職工醫(yī)保是不是有多種可以選擇,？
答復(fù)：我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn),，綜合醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式；住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行單建統(tǒng)籌基金,、不建個(gè)人賬戶的模式,。財(cái)政全額撥款的用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)，其他用人單位及其職工可以參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn),。暫無條件參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工住院醫(yī)療保險(xiǎn),。無雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員,、社會(huì)申辦退休人員可以參加住院醫(yī)療保險(xiǎn),。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)。生育保險(xiǎn)由用人單位負(fù)擔(dān),，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi),。用人單位按照本單位上月職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工個(gè)人以本人上月工資為繳費(fèi)基數(shù),，按比例計(jì)算每月繳納,。參加職工綜合醫(yī)保的，財(cái)政全額撥款單位的單位繳費(fèi)比例為6.9%（其中醫(yī)保6.4%，生育0.5%）,，個(gè)人繳費(fèi)比例為2%,；其他用人單位的單位繳費(fèi)比例為7.4%（其中醫(yī)保6.4%，生育1%）,，個(gè)人繳費(fèi)比例為2%,。參加職工住院醫(yī)保的，用人單位的單位繳費(fèi)比例為4.5%（其中醫(yī)保3.5%,，生育1%）,，個(gè)人繳費(fèi)比例為0.5%。
3.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在弄虛作假的情況,，可以通過什么途徑舉報(bào)或投訴,？
答復(fù)：對(duì)于醫(yī)保存在弄虛作假的情況，我市一直保持打擊的高壓態(tài)勢(shì),，持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)檢查,。對(duì)于發(fā)現(xiàn)此類違法行為的，大家可以通過撥打12345服務(wù)熱線進(jìn)行舉報(bào)及投訴,。
4.聽說近期核酸檢測(cè)再降價(jià),，想咨詢現(xiàn)在的收費(fèi)價(jià)格是怎樣的？
答復(fù)：自2021年12月15日起,，新冠病毒核酸檢測(cè)費(fèi)用,，已再次降價(jià)。核酸單樣檢測(cè)費(fèi)用,，包括檢測(cè)服務(wù)費(fèi)和試劑盒費(fèi)用,，檢測(cè)服務(wù)費(fèi)降至25元/人份，檢測(cè)及試劑費(fèi)用約35元/人,；混合檢測(cè)費(fèi)用,，降至8元/人份。
5.老婆明年1月要生二胎,，她本人沒有買生育險(xiǎn),，但我單位幫我買了，她能用我的生育險(xiǎn)報(bào)銷嗎,？
答復(fù)：您好,，根據(jù)《關(guān)于貫徹實(shí)施《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》有關(guān)工作的通知》（潮醫(yī)保通〔2021〕31號(hào)）文件第四條規(guī)定：“職工未就業(yè)配偶已經(jīng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其生育醫(yī)療費(fèi)用按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付,；沒有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，參照本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)由生育保險(xiǎn)基金支付”。
6.現(xiàn)在生第三個(gè)小孩可以報(bào)生育險(xiǎn)嗎,？
答復(fù)：您好,，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展的決定》及《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于做好支持三孩政策生育保險(xiǎn)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕36號(hào))有關(guān)文件要求，在5月31日中央政治局會(huì)議審議通過《決定》后、人口與計(jì)劃生育法律法規(guī)修改前生育三孩的,，符合醫(yī)?；鹬Ц稐l件的，可按規(guī)定享受相關(guān)待遇,。
7.省內(nèi)其他地市的醫(yī)?？梢栽诔敝菔褂脝幔?/span>
答復(fù)：目前省內(nèi)醫(yī)保在我市使用說明如下：1.涉及個(gè)人賬戶消費(fèi)的省內(nèi)異地就醫(yī),，與雙方地市政策有關(guān),；2.涉及異地就醫(yī)結(jié)算，先備案,、再選點(diǎn),、持卡碼進(jìn)行就醫(yī)。所以如要到潮州進(jìn)行使用醫(yī)?？?，需咨詢發(fā)卡所在地醫(yī)保部門，了解醫(yī)?？ㄊ欠裼羞M(jìn)行聯(lián)網(wǎng),。
8.我們?nèi)揖用襻t(yī)保扣費(fèi)綁定的是同一張銀行卡,，卡里的余額大于需扣費(fèi)的總金額,，我記得往年都是一次性扣款的，但今年我們家人有的已經(jīng)扣款成功,，有的到現(xiàn)在還沒有扣款,，想問下是什么原因？
答復(fù)：今年我市于4月份上線國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái),，需對(duì)我市原信息系統(tǒng)中的基礎(chǔ)參保數(shù)據(jù)進(jìn)行遷移,，國(guó)家醫(yī)保信息系統(tǒng)及有關(guān)政策要求清理跨區(qū)域,、跨制度重復(fù)參保人群,。由于時(shí)間緊促，部分?jǐn)?shù)據(jù)清理不徹底,，出現(xiàn)大部分群眾的醫(yī)保費(fèi)已經(jīng)扣費(fèi),，少數(shù)人還沒有被扣費(fèi)的情況。今年度我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？圪M(fèi)工作于12月1日起分批次進(jìn)行中,，請(qǐng)大家耐心等待扣費(fèi)結(jié)果，同時(shí)要確保簽約扣費(fèi)的銀行卡余額充足,。我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)工作截止時(shí)間為12月31日,，對(duì)此請(qǐng)大家如有開通銀行卡短信提示的市民近期請(qǐng)留意銀行卡資金變動(dòng)短信通知。如未開通的，也可通過粵稅通微信小程序查詢本人或家人的2022年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)是否已經(jīng)繳費(fèi)成功,，如在本月25日前還未查詢到繳費(fèi)記錄的,，請(qǐng)及時(shí)到各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行咨詢及辦理！
9.有個(gè)親戚前不久確診患上乳腺腫瘤,，聽說國(guó)家組織藥品集中采購,，很多藥都降價(jià)了，想問下這里邊有抗腫瘤的藥嗎,？
答復(fù)：腫瘤,、罕見病患者的用藥一直是國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整過程中重點(diǎn)關(guān)注的品種，從2019年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄常態(tài)化調(diào)整以來,，每年都會(huì)有腫瘤用藥,、罕見病用藥品種通過國(guó)家談判的方式進(jìn)入醫(yī)保目錄，通過國(guó)家組織藥品集中采購方式,，降低藥品價(jià)格,。目前，五批國(guó)家組織藥品集中采購已在我市落地,，其中抗腫瘤藥品有吉非替尼片,、替吉奧膠囊、卡培他濱片,、替莫唑胺膠囊等藥品,。例如：第五批國(guó)家組織藥品集中采購中，抗腫瘤藥注射用鹽酸苯達(dá)莫司汀,，每支針劑費(fèi)用從6000元/支降到786元/支,，按最長(zhǎng)8個(gè)周期計(jì)算可節(jié)省患者費(fèi)用約16萬元，明顯減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān),。
此外,，幾輪國(guó)家談判藥品涉及癌癥、罕見病等多個(gè)臨床治療領(lǐng)域,，讓更多救命救急的創(chuàng)新藥,、獨(dú)家品種進(jìn)入醫(yī)保目錄，降低藥品價(jià)格,，更好地滿足了參保群眾的基本用藥需求,。
10.我剛生完孩子在休產(chǎn)假，聽單位說有發(fā)生育津貼,，想咨詢一下生育津貼具體是怎么算的,？是不是就是我休產(chǎn)假期間單位給我發(fā)的工資？
答復(fù)：你好,，職工享受生育津貼的假期天數(shù),，按照下列規(guī)定計(jì)算：
?。?）女職工生育：順產(chǎn)的，98天,；難產(chǎn)的,，增加30天；生育多胞胎的,，每多生育1個(gè)嬰兒,，增加15天；
?。?）女職工終止妊娠：懷孕未滿4個(gè)月終止妊娠的,，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，可享受生育津貼的產(chǎn)假天數(shù)為15天至30天;懷孕4個(gè)月以上7個(gè)月以下終止妊娠的,可享受生育津貼的產(chǎn)假天數(shù)為42天,；懷孕滿7個(gè)月終止妊娠的,，可享受生育津貼的產(chǎn)假天數(shù)為75天。
?。?）計(jì)劃生育手術(shù)：取出宮內(nèi)節(jié)育器的,，1天；放置宮內(nèi)節(jié)育器的,，2天,；施行輸卵管結(jié)扎的，21天,；施行輸精管結(jié)扎的,，7天；施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的,，14天,。同時(shí)存在兩種以上計(jì)劃生育手術(shù)情形, 或者同時(shí)存在生育和計(jì)劃生育手術(shù)情形的, 合并計(jì)算享受生育津貼的假期天數(shù)。
職工應(yīng)當(dāng)享受的生育津貼,，按照職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計(jì)發(fā),。舉個(gè)例子：某企業(yè)上年度職工月平均工資是3000元，女職工順產(chǎn)一孩,，那么她可以享受的生育津貼就是3000/30*98=9800元,。
11.醫(yī)療救助有什么待遇？
答復(fù)：你好,，我市醫(yī)療救助有三方面的特殊待遇政策：
1.普通門診救助,。普通門診救助按特困供養(yǎng)人員500元/人年、最低生活保障家庭成員150元/人年給予定額補(bǔ)助,。
2.住院和特殊門診救助。醫(yī)療救助對(duì)象在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或特殊門診就醫(yī)發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn),、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,，按以下標(biāo)準(zhǔn)給予救助（同時(shí)具備多種身份的,，以最高標(biāo)準(zhǔn)給予救助）：
（1）特困供養(yǎng)人員,、孤兒按照100%比例給予救助,，年度最高醫(yī)療救助限額為15萬元，不設(shè)救助起付線,；
?。?）最低生活保障家庭成員、建檔立卡的貧困人員,、低收入救助對(duì)象,、因病致貧家庭重病患者、重度殘疾人,，脫貧不穩(wěn)定戶,、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶等列入鄉(xiāng)村振興局及相關(guān)部門監(jiān)測(cè)對(duì)象,，市政府規(guī)定的其他特殊困難人員以及其他符合法律法規(guī)規(guī)定的醫(yī)療救助對(duì)象,，在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的按照100%的比例給予救助，在市外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的按照85%的比例給予救助,，年度最高醫(yī)療救助限額為15萬元,，不設(shè)救助起付線；
?。?）對(duì)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的0-14周歲（含14周歲）兒童,，治療急性白血病和先天性心臟病的限定醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《潮州市人民政府關(guān)于印發(fā)潮州市困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施辦法的通知》（潮府〔2017〕24號(hào)）和省的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
3.二次救助,。本市城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、孤兒,、最低生活保障家庭成員,，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷后,，個(gè)人負(fù)擔(dān)的總醫(yī)療費(fèi)用仍然過重影響基本生活的,，對(duì)其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（包括住院及特殊門診）的自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、部分支付項(xiàng)目的自付費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用,，在一個(gè)自然年度累計(jì)超過1萬元以上部分,，給予“二次救助”，按80%比例給予救助,，每人每年累計(jì)救助不超過10萬元,。
12.我媽媽患有糖尿病，聽說可以申請(qǐng)?zhí)厥忾T診到醫(yī)院開藥,，想問下要怎么辦理,？
答復(fù)：你好,，目前我市門診特定病種范圍共54個(gè)。糖尿病屬于門診特定病種范圍,，符合條件可以申請(qǐng)門診特定病種待遇,。申請(qǐng)享受門診特定病種的參保人員，可在全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等領(lǐng)取《潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種體檢表》（下稱《體檢表》）,。填寫基本信息后粘貼社保卡（無社?？ǖ膽{身份證）復(fù)印件,，憑《體檢表》及社保卡（無社?？ǖ膽{身份證）原件,，到本市具備診斷資格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（可通過潮州醫(yī)保微信公眾號(hào)查詢具體名單）根據(jù)門診特定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體檢，由2名相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師（其中副主任醫(yī)師職稱以上的不少于1名）在診斷結(jié)論上簽名,，并由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門出具意見并加蓋公章確認(rèn),。參保人員憑體檢診斷結(jié)論、相關(guān)病歷資料,、社?？ǎo社保卡的憑身份證）原件到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù),，對(duì)于符合條件的現(xiàn)場(chǎng)予以辦理,。
目前我市門診特定病種對(duì)申請(qǐng)部分診斷明確病種[包括惡性腫瘤、慢性腎功能不全（失代償期）透析治療,、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞,、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）、重度精神疾病,、器官移植術(shù)后（抗排斥反應(yīng)治療）,、造血干細(xì)胞移植術(shù)后、艾滋病]的參保人員實(shí)行特殊門診辦理簡(jiǎn)化手續(xù),，可直接憑病歷資料原件及復(fù)印件,，社保卡（無社?？ǖ膽{身份證）原件及復(fù)印件到各參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種申請(qǐng)表》,，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查，對(duì)于符合條件的現(xiàn)場(chǎng)予以辦理,，并將相關(guān)病例資料,、社保卡復(fù)印件留檔備查,。不能提供符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)病例資料的,，可參照上述流程到各具備診斷資格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體檢,。
