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　　下一步,，市醫(yī)療保障局將進(jìn)一步提升醫(yī)保管理和服務(wù)水平,，密切關(guān)注醫(yī)保熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題,，加大醫(yī)保政策宣傳力度,，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切，不斷提升醫(yī)?；菝駥?shí)效,。

　　2023年3月29日,，市醫(yī)保局參加《潮州政風(fēng)行風(fēng)熱線》節(jié)目直播，期間通過(guò)電話熱線,、微信公眾平臺(tái)收到咨詢問(wèn)題共16個(gè),，具體如下：

　　一、近段時(shí)間社會(huì)關(guān)于住院有種說(shuō)法：住院超15天患者就必須先出院,，過(guò)幾天再辦理住院,？這種說(shuō)法屬實(shí)嗎？

　　答：醫(yī)保部門對(duì)參?；颊咦≡禾鞌?shù)從未有限制性政策,，參保人享受醫(yī)保待遇也與住院天數(shù)沒(méi)有關(guān)系。是否出院,，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情,，是否達(dá)到了出院標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院能否提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)來(lái)決定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由對(duì)達(dá)不到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人要求出院,。

　　下來(lái),，醫(yī)保部門將加大力度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“醫(yī)?？傤~不足,、醫(yī)保規(guī)定住院天數(shù)上限、開(kāi)藥天數(shù)上限等”為由,，推諉拒收參?；颊摺?qiáng)制患者中途出院等問(wèn)題進(jìn)行排查,。

　　二,、特殊門診申請(qǐng)之后去哪里報(bào)銷？如何報(bào)銷,？

　　答：我市已實(shí)現(xiàn)門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)算服務(wù),，參保人申請(qǐng)門診特定病種審核通過(guò)后，在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,，在結(jié)算時(shí)按相應(yīng)比例報(bào)銷,，參保人只需支付自己負(fù)擔(dān)部分的金額即可。

　　參保人選擇異地醫(yī)院作為門診特定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,，如因各種原因未能“一站式”直接結(jié)算,，可于次年第一季度攜帶上一年度醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)（加蓋醫(yī)院公章）、門診病歷,、費(fèi)用清單（加蓋醫(yī)院公章）,、本人銀行卡、醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǖ絽⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù),。

　　三,、特殊門診是不是自付400元之后，超出部分才能報(bào)銷,？報(bào)銷比例是多少,？

　　答：我市從2021年1月1日起，門診特定病種不設(shè)起付線,。患者門診特定病種就診的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在年度限額內(nèi)可享受醫(yī)保待遇,，參?；颊咝柘冗x定一家門診特定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例參照選定的就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行,。即在一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診按95%比例（職工醫(yī)保）和90%比例（居民醫(yī)保）報(bào)銷,；在二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診按90%比例（職工醫(yī)保）和85%比例（居民醫(yī)保）報(bào)銷;在三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診按80%比例（職工醫(yī)保）和70%比例（居民醫(yī)保）報(bào)銷。

　　四,、靈活就業(yè)人員是否能參加職工醫(yī)保,？

　　答：根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 國(guó)家稅務(wù)總局廣東省稅務(wù)局關(guān)于進(jìn)一步做好我省靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》(粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕2號(hào))及《潮州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定〉的通知》（潮府規(guī)〔2021〕23號(hào)）的規(guī)定要求，法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的(一)無(wú)雇工的個(gè)體工商戶,；(二)未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員,；(三)依托電子商務(wù)、網(wǎng)絡(luò)約車,、網(wǎng)絡(luò)送餐,、快遞物流等新業(yè)態(tài)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)就業(yè)，且未與新業(yè)態(tài)平臺(tái)企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的新型就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員,；(四)國(guó)家和我省規(guī)定的其他靈活就業(yè)人員均可在省內(nèi)就業(yè)地參加職工醫(yī)保,，不受戶籍限制。

　　靈活就業(yè)人員可憑本人有效身份證件在戶籍地參加職工醫(yī)保,，也可憑本人有效身份證件和我省就業(yè)登記證明在就業(yè)地參加職工醫(yī)保,。港澳臺(tái)靈活就業(yè)人員可憑港澳臺(tái)居民居住證在居住地參加職工醫(yī)保，或憑我省就業(yè)登記證明在省內(nèi)就業(yè)地參加職工醫(yī)保,。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶可憑本人有效身份證件和個(gè)體工商戶營(yíng)業(yè)執(zhí)照在注冊(cè)登記地參加職工醫(yī)保,。

　　五、家里老人患有白內(nèi)障,，醫(yī)生說(shuō)要做一個(gè)白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù),，聽(tīng)鄰居說(shuō)現(xiàn)在可以去醫(yī)院做日間手術(shù)，還說(shuō)能當(dāng)天就完成出入院了,，那還能用醫(yī)保報(bào)銷嗎,？

　　答：我市參保人做白內(nèi)障的超聲乳化摘除，如果是在市中心醫(yī)院或市人民醫(yī)院兩家日間手術(shù)試點(diǎn)單位就醫(yī)的,，可按規(guī)定享受對(duì)應(yīng)的日間手術(shù)醫(yī)保待遇,。

　　日間手術(shù)是指參保人按照診療計(jì)劃在1日（24小時(shí)）內(nèi)入,、出院完成的手術(shù)或操作（不包括門診手術(shù)），因病情需要延期住院的特殊病例,，住院時(shí)間不超過(guò)48小時(shí),。納入醫(yī)保報(bào)銷的范圍包括日間手術(shù)住院期間的費(fèi)用，日間手術(shù)住院14天內(nèi)發(fā)生在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用（限與日間手術(shù)治療直接相關(guān)的術(shù)前檢查,、化驗(yàn),、治療及藥品費(fèi)用），術(shù)后必要處置費(fèi)用（含換藥,、拆線等）,。開(kāi)展日間手術(shù)醫(yī)保結(jié)算試點(diǎn)工作，能有效提高醫(yī)?；鹗褂眯?，縮短患者住院時(shí)間、降低患者住院費(fèi)用,，緩解醫(yī)院病床緊張問(wèn)題,，切實(shí)減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患“雙贏”,。

　　我市大力開(kāi)展日間手術(shù)醫(yī)保結(jié)算試點(diǎn)工作,，將涵蓋眼科、普通外科,、泌尿外科,、婦科、骨科,、五官科,、消化內(nèi)科等方面的156個(gè)手術(shù)病種、286項(xiàng)手術(shù)術(shù)式納入日間手術(shù)的醫(yī)保結(jié)算范圍,。白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)在我市日間手術(shù)的病種范圍內(nèi),，相關(guān)治療費(fèi)用是可以享受醫(yī)保報(bào)銷的。

　　六,、近視做激光手術(shù)是否有列入醫(yī)保報(bào)銷范圍,？

　　答：根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》規(guī)定,，近視做激光手術(shù)目前沒(méi)有列入醫(yī)保報(bào)銷范圍,。

　　七、特殊門診用藥是否可以到藥店購(gòu)藥,？

　　答：參保人在潮州市中心醫(yī)院或潮州市人民醫(yī)院進(jìn)行門診特定病種就診時(shí),，需用到符合條件的“雙通道”管理藥品（目前國(guó)家談判藥品已全部納入“雙通道”管理的藥品），如醫(yī)院出現(xiàn)藥品短缺或其他原因無(wú)法及時(shí)提供所需藥品的情況下，可以由就診醫(yī)院醫(yī)生開(kāi)出處方,，到“雙通道”定點(diǎn)零售藥店憑處方購(gòu)藥,，可享受醫(yī)保待遇。目前,，我市“雙通道”定點(diǎn)零售藥店有潮州市湘橋區(qū)宏新藥房,、潮州市大參林藥店有限公司城新分店和潮州市新千禧藥業(yè)有限公司國(guó)藥大藥房。

　　八,、本人因特殊原因,，無(wú)法去醫(yī)院購(gòu)藥，可以委托他人去醫(yī)院購(gòu)藥嗎,？

　　答：可以,。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十七條規(guī)定,，“參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥,，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn),。……因特殊原因需要委托他人代為購(gòu)藥的,，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受委托人的身份證明”,。像這種情況，受委托人可以向醫(yī)院提供委托人的醫(yī)保憑證,、自己及委托人的身份證明進(jìn)行購(gòu)藥,，并主動(dòng)出示接受檢驗(yàn)。

　　九,、我今年的特殊門診年度限額才使用幾次,，但前幾天已提示達(dá)到年度限額了，為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況,？

　　答：門診特定病種的年度限額基本能夠滿足絕大部分參保人申請(qǐng)病種的就醫(yī)需求,，如果參保人在就醫(yī)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)年度限額異常，跟往年相比更快達(dá)到年度限額,，可能會(huì)存在年度限額被冒用的情況,，請(qǐng)及時(shí)向我局反映。舉報(bào)電話：0768-2605367,。

　　十,、最近看到新聞經(jīng)常報(bào)道種植牙降價(jià)，剛好我也缺牙想要種牙,，想了解具體情況是怎樣的,？

　　國(guó)家開(kāi)展口腔種植專項(xiàng)治理工作，通過(guò)口腔種植體系統(tǒng)集中帶量采購(gòu)，牙冠耗材競(jìng)價(jià)掛網(wǎng)采購(gòu),，落實(shí)口腔種植醫(yī)療服務(wù)價(jià)格全流程調(diào)控,，使種植牙服務(wù)的三類主要費(fèi)用構(gòu)成同步下降?？谇环N植牙主要包含醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,、種植體和牙冠三大部分費(fèi)用，我市三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)單顆常規(guī)種植牙醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)控目標(biāo)為4300元,，一級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為3880元,，種植體集中帶量采購(gòu)中選產(chǎn)品價(jià)格平均降至900多元，牙冠競(jìng)價(jià)掛網(wǎng)入圍均價(jià)為327元,。這三大部分費(fèi)用合計(jì)起來(lái),，種植一顆牙費(fèi)用將控制在6000元左右，種植一顆牙超萬(wàn)元將成為歷史,，切實(shí)減輕了群眾種植牙負(fù)擔(dān),。

　　目前，口腔種植相關(guān)項(xiàng)目尚無(wú)納入醫(yī)保報(bào)銷,，有種植需求的群眾需要自己擔(dān)負(fù)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用,。

　　十一、我媽今年退休,，單位有買了20多年的醫(yī)保,，現(xiàn)在退休是否可享受終身醫(yī)保待遇？

　　答：對(duì)于參保人達(dá)到法定退休年齡,，職工醫(yī)保繳滿年限后,，滿足條件并辦理了在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，可終身享受職工醫(yī)保待遇,。若單位或個(gè)人沒(méi)有辦理相關(guān)在職轉(zhuǎn)退休手續(xù),，同時(shí)單位或個(gè)人也未繼續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)用，那么將視為中斷繳費(fèi),，則無(wú)法享受職工醫(yī)保待遇,，就醫(yī)就診將無(wú)法報(bào)銷。

　　十二,、家里老人身體不舒服,，想去廣州看病，要辦理什么手續(xù),？去哪里辦理,？

　　答：要帶家人去外地看病之前，需要先做一個(gè)異地就醫(yī)備案的手續(xù),。目前我市參保人可通過(guò)線上或線下兩種方式來(lái)辦理,。

　　為了解決以往需要參保群眾自行墊資報(bào)銷,、來(lái)回跑腿的難題，目前我們支持國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP,、“粵醫(yī)?！焙汀盎浭∈隆眱蓚€(gè)微信小程序等線上渠道進(jìn)行異地就醫(yī)備案，建議通過(guò)線上端進(jìn)行申請(qǐng),。

　　比如在“粵醫(yī)?！蔽⑿判〕绦颍稍谥鹘缑嫦禄业健爱惖鼐歪t(yī)”模塊中的“異地就醫(yī)備案”,，點(diǎn)擊進(jìn)入,；備案人身份選擇“為自己備案”或“為他人備案”，根據(jù)實(shí)際情況填寫病人相關(guān)信息,，根據(jù)提示上傳備案所需材料后,，點(diǎn)擊“提交”按鈕完成備案申請(qǐng)，等待工作人員審核通過(guò)后方可正常享受待遇,。

　　若是無(wú)法通過(guò)手機(jī)線上操作,，那么可以攜帶家里人的相關(guān)病歷資料復(fù)印件及社保卡（或身份證）復(fù)印件,，到參保所在地的醫(yī)保經(jīng)辦窗口進(jìn)行申請(qǐng),，填寫相關(guān)表格，經(jīng)工作人員審核確認(rèn)后,，打印受理回執(zhí)，那么到時(shí)候去廣州就醫(yī)就可以在那邊報(bào)銷,，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算,。

　　十三、老婆生完孩子在休產(chǎn)假,，聽(tīng)單位說(shuō)有發(fā)生育津貼,，我想咨詢一下生育津貼具體是怎么算的？

　　答：職工享受生育津貼的假期天數(shù),，按照下列規(guī)定計(jì)算：

　　(一) 女職工生育享受產(chǎn)假：順產(chǎn)的,，計(jì)98天; 難產(chǎn)的，增加 30 天,；生育多胞胎的,，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天,。

　　(二) 女職工終止妊娠享受產(chǎn)假：懷孕未滿4個(gè)月終止妊娠的,根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn),，計(jì)15天至30天；懷孕4個(gè)月以上7個(gè)月以下終止妊娠的,，計(jì)42天,；懷孕滿7個(gè)月終止妊娠的，計(jì)75天。

　　(三) 職工享受計(jì)劃生育手術(shù)休假: 取出宮內(nèi)節(jié)育器的, 計(jì)1天; 放置宮內(nèi)節(jié)育器的, 計(jì)2天; 施行輸卵管結(jié)扎的, 計(jì)21天; 施行輸精管結(jié)扎的, 計(jì)7天; 施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的, 計(jì)14天,。

　　同時(shí)存在兩種以上計(jì)劃生育手術(shù)情形, 或者同時(shí)存在生育和計(jì)劃生育手術(shù)情形的, 合并計(jì)算享受生育津貼的假期天數(shù),。

　　職工應(yīng)當(dāng)享受的生育津貼, 按照職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計(jì)發(fā)。用人單位上年度職工月平均工資按照本單位上一自然年度參保職工各月繳費(fèi)工資之和, 除以其各月參保職工數(shù)之和確定,。本年度新參保的用人單位, 生育津貼以該單位本年度參保職工月平均工資為基數(shù)計(jì)算,。舉個(gè)例子：某企業(yè)上年度職工月平均工資是3000元，女職工順產(chǎn)一孩,，那么她可以享受的生育津貼就是3000/30*98=9800元,。

　　十四、我爸爸患有高血壓,，聽(tīng)說(shuō)可以申請(qǐng)?zhí)厥忾T診到醫(yī)院開(kāi)藥治療,，請(qǐng)問(wèn)特殊門診需要如何辦理？

　　答：目前我市門診特定病種范圍共54個(gè),。高血壓屬于門診特定病種范圍,，符合條件可以申請(qǐng)門診特定病種待遇。我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員申辦門診特定病種,，可前往具備診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體檢,，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定病情符合相應(yīng)門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將認(rèn)定結(jié)果告知參保人員,，并為參保人員出具備案后紙質(zhì)版的《門診特定病種待遇認(rèn)定表》,。若參保人選擇定點(diǎn)在本市辦理門診特定病種待遇認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理定點(diǎn)該院就醫(yī)手續(xù),，并將認(rèn)定及定點(diǎn)信息上傳至國(guó)家醫(yī)保平臺(tái),，參保人門診特定病種待遇自認(rèn)定之日起生效。

　　如選定在其他符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,，可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《門診特定病種待遇認(rèn)定表》及有效身份憑證原件通過(guò)線上渠道（微信粵醫(yī)保小程序）或線下渠道（參保地醫(yī)保經(jīng)辦前臺(tái)）辦理定點(diǎn)手續(xù),，參保人門診特定病種待遇自認(rèn)定之日起生效。

　　十五,、我2023年的城鄉(xiāng)醫(yī)保已經(jīng)參保繳費(fèi)了?，F(xiàn)在就業(yè)了，公司有給我購(gòu)買了職工醫(yī)保,，請(qǐng)問(wèn)這樣我是否可以申請(qǐng)居民醫(yī)保退費(fèi),？

　　答：根據(jù)我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保經(jīng)辦規(guī)程第十九條，參保人繳納居民醫(yī)保費(fèi)后,，未進(jìn)入居民醫(yī)保待遇享受期前,，對(duì)于(一)死亡。(二)重復(fù)繳費(fèi),。(三)參加職工醫(yī)保,。(四)在其他統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參加居民醫(yī)保情況的,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系的同時(shí)，依申請(qǐng)為個(gè)人辦理退費(fèi),。對(duì)于參保人在居民醫(yī)保待遇享受期開(kāi)始后,，暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系的，個(gè)人繳費(fèi)部分不再退回,。

　　十六,、在去年居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期，由于綁定的銀行卡余額不足,，導(dǎo)致參保繳費(fèi)不成功?，F(xiàn)在能否來(lái)參加居民醫(yī)保嗎？

　　答：這樣的情況現(xiàn)在是不可以參加今年度居民醫(yī)保的,。根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理經(jīng)辦規(guī)程》（粵醫(yī)保函 〔2021〕333號(hào)）,，2023 年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)期為2022年9月1日至2022年12月31日。因參保人城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)扣款銀行賬戶在規(guī)定繳費(fèi)期未存足余額用于扣繳參保費(fèi)用,，所以 2023 年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)正常進(jìn)行續(xù)保,。在此請(qǐng)各位簽約銀行卡代扣居民醫(yī)保的聽(tīng)眾朋友們注意在居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期內(nèi)存足醫(yī)保費(fèi),避免漏保。