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潮州市醫(yī)療保障局上線《政風(fēng)行風(fēng)熱線》聽(tīng)眾反映的問(wèn)題及答復(fù)
2月19日和2月26日上午,，市醫(yī)保局作客潮州人民廣播電臺(tái)《潮州政風(fēng)行風(fēng)熱線》節(jié)目,，向廣大群眾介紹市醫(yī)保局職能和去年以來(lái)我市醫(yī)保工作情況及成效,，圍繞醫(yī)療待遇保障,、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi),、醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理等方面內(nèi)容與廣大群眾直接交流,，詳細(xì)解答群眾的咨詢(xún),。此次上線活動(dòng)共接收群眾咨詢(xún)問(wèn)題25個(gè),，現(xiàn)場(chǎng)解答25個(gè)。具體如下：
一,、前段時(shí)間看到新聞在宣傳,，現(xiàn)在村衛(wèi)生站也可以報(bào)醫(yī)保。有沒(méi)有條件限制,？需不需要什么手續(xù),？
答：自2024年11月29日起，我市923家符合條件的公建規(guī)范化村衛(wèi)生站和獲得各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的村衛(wèi)生站全部納入醫(yī)保結(jié)算范圍,，打通了老百姓醫(yī)保結(jié)算的“最后一公里”,。
隨著“村醫(yī)通”醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)正式上線啟用，村醫(yī)經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)后,，僅需一部智能手機(jī)即可完成醫(yī)保結(jié)算,，無(wú)須架設(shè)醫(yī)保專(zhuān)線,、配置電腦等硬件設(shè)備，上門(mén)看診也可隨時(shí)操作,。群眾只需配合“刷臉”,，在家即可按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，有效提升農(nóng)村參保群眾就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的普及度和便捷性,。我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可按自身實(shí)際情況到本市一家村衛(wèi)生站,，或參保所屬統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)辦理普通門(mén)診選點(diǎn)登記手續(xù)，填寫(xiě)《普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定表》,。完成選點(diǎn)登記手續(xù)后,，憑醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）、居民身份證或社會(huì)保障卡等到選定的村衛(wèi)生站,，就醫(yī)可享受我市普通門(mén)診待遇,。目前我市普通門(mén)診待遇報(bào)銷(xiāo)比例為70%；職工住院醫(yī)保和居民醫(yī)保單次限額100元,，年度限額600元,；職工綜合醫(yī)保單次限額500元，年度限額為在職職工2000元,，退休人員2500元,。
二、《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》出
臺(tái)后,，參加基本醫(yī)保有哪些重大利好,？
答：2024年8月1日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》公布,。《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確了強(qiáng)化常住地參保,、健全激勵(lì)約束,、完善籌資政策、健全精準(zhǔn)擴(kuò)面,、強(qiáng)化宣傳動(dòng)員,、強(qiáng)化部門(mén)聯(lián)動(dòng)、保障資金支持等機(jī)制,。發(fā)布后,，參保人可以享有五大紅利：分別是“放”，即進(jìn)一步放開(kāi)放寬參保的戶(hù)籍限制,，讓中小學(xué)生,、學(xué)齡前兒童可以在常住地參保。提出超大城市要取消靈活就業(yè)人員,、農(nóng)民工,、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫(yī)保的戶(hù)籍限制,。“擴(kuò)”,，即擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)范圍,，由家庭成員擴(kuò)展到近親屬?！疤帷?，即對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿(mǎn)4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年,，提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3800元,。“獎(jiǎng)”,，即建立居民醫(yī)?；鹆銏?bào)銷(xiāo)人員的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)當(dāng)年未發(fā)生居民醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)的居民醫(yī)保參保人員,，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3800元?！氨恪?，即更加方便參保人員就近享受醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)更多村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)并直接結(jié)算,，推動(dòng)集采藥品在基層落地,。
三、近期聽(tīng)說(shuō)醫(yī)保待遇有等待期,，如果忘記參保,，斷保后再參保就會(huì)有待遇等待期，在此期間不能享受醫(yī)保,，如果2025年以前沒(méi)參保會(huì)不會(huì)受到影響?
答：這種情況是不會(huì)受到影響的,。居民醫(yī)保待遇等待期政策是從2024年繳費(fèi)參加2025年基本醫(yī)保起開(kāi)始執(zhí)行，即使以前沒(méi)參保,，只要從2024年年底起每年都在集中征繳期參加居民醫(yī)保,，就不會(huì)有待遇等待期。如果原來(lái)正常參保,但是2024年年底集中征繳期沒(méi)有參保繳費(fèi),，那2025年就會(huì)有待遇等待期,。所以，希望大家還是按時(shí)按規(guī)定參保,。
四,、2024年底忘記繳2025年度居民醫(yī)保，目前還沒(méi)產(chǎn)生醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，現(xiàn)在是否可以補(bǔ)繳,？
答：根據(jù)上級(jí)健全基本醫(yī)療保障長(zhǎng)效機(jī)制的有關(guān)規(guī)定,，對(duì)于未在2025年度居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期參保繳費(fèi)（即2024年9月1日至12月31日參保繳費(fèi)）的人員，2025年1月1日起可以繼續(xù)參保繳費(fèi),，參保人可到各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（有條件的縣區(qū)可到鎮(zhèn)街公共服務(wù)中心）或線上進(jìn)行參保登記,，經(jīng)審核合格后到稅務(wù)窗口或線上繳費(fèi)。同時(shí),，根據(jù)有關(guān)規(guī)定,，對(duì)于未在集中征繳期內(nèi)參加2025年度居民醫(yī)保的，需要設(shè)置3個(gè)月的固定等待期,。比如,，2025年2月19日成功繳費(fèi)參加2025年度居民醫(yī)保，需到2025年5月19日后才享受醫(yī)保待遇,。
五,、看到新聞報(bào)道說(shuō)現(xiàn)在輔助生殖治療也可以報(bào)銷(xiāo)了，可以報(bào)銷(xiāo)多少,？需要怎么申請(qǐng),？
答：為貫徹落實(shí)國(guó)家關(guān)于優(yōu)化生育政策，促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展的精神,，進(jìn)一步優(yōu)化完善醫(yī)保領(lǐng)域支持積極生育措施,，切實(shí)減輕參保群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于公布輔助生殖類(lèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目和支付政策的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于將“取卵術(shù)”等8個(gè)輔助生殖類(lèi)診療項(xiàng)目納入醫(yī)保目錄的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2024〕24號(hào)）《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)不孕不育輔助生殖技術(shù)治療門(mén)診特定病種編碼的通知》（粵醫(yī)保函〔2024〕217號(hào)）等文件精神,。自2024年10月1日起,，我市正式實(shí)施不孕不育輔助生殖技術(shù)治療門(mén)診特定病種，將“取卵術(shù)”等8個(gè)輔助生殖類(lèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,。
作為我市門(mén)診特定病種之一,，輔助生殖技術(shù)治療的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用參照門(mén)診特定病種待遇予以保障，不設(shè)起付線,，政策范圍內(nèi)支付比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。年度支付限額為職工醫(yī)保10000元/年、居民醫(yī)保8000元/年,，納入年度統(tǒng)籌基金最高支付限額計(jì)算。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用按規(guī)定納入大病保險(xiǎn),、醫(yī)療救助等保障范圍,。
申請(qǐng)流程參照門(mén)診特定病種申請(qǐng)流程執(zhí)行，即參保人在具有輔助生殖技術(shù)治療診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包含本,、異地）進(jìn)行體檢,，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定病情符合該病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人出具《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定表》。認(rèn)定手續(xù)完成后,，參保人需選定一家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人輔助生殖技術(shù)治療門(mén)診特定病種就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，就醫(yī)時(shí)持有效身份憑證（醫(yī)保電子憑證、居民身份證,、社會(huì)保障卡等）就診,，才能正常享受待遇。
需要強(qiáng)調(diào)的是,，享受該項(xiàng)待遇必須要到經(jīng)省衛(wèi)健部門(mén)批準(zhǔn)開(kāi)展人類(lèi)輔助生殖技術(shù)服務(wù)的機(jī)構(gòu),。目前，我市經(jīng)省衛(wèi)健委批準(zhǔn)的可開(kāi)展人類(lèi)輔助生殖技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為潮州市中心醫(yī)院,。
六,、湘橋區(qū)居民2025年1月份已經(jīng)就業(yè)，公司有購(gòu)買(mǎi)職工醫(yī)保,，原來(lái)在2024年底已經(jīng)繳納2025年度的居民醫(yī)保繳費(fèi),。目前還沒(méi)產(chǎn)生醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，原來(lái)繳納的居民醫(yī)保費(fèi)是否可以申請(qǐng)退費(fèi),？如果不能退費(fèi),，是否存在重復(fù)參保的情況？
答：根據(jù)國(guó)家,、省《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作指導(dǎo)意見(jiàn)》（粵醫(yī)保發(fā)〔2020〕32號(hào)）有關(guān)規(guī)定,，參保人在居民醫(yī)保繳費(fèi)后，在相應(yīng)待遇享受期未開(kāi)始前因重復(fù)繳費(fèi),、參加職工醫(yī)?；蚱渌y(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保，可在終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系的同時(shí),，依申請(qǐng)為個(gè)人辦理退費(fèi),。待遇享受期開(kāi)始后，對(duì)暫停的居民醫(yī)保參保關(guān)系,，原則上個(gè)人繳費(fèi)不再退回,。因此，上述問(wèn)題中的參保人已經(jīng)進(jìn)入了2025年度的居民醫(yī)保的待遇享受期,，其個(gè)人繳費(fèi)是不能再退回的,。對(duì)跨制度重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上(含一年)的，原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系
七,、新生兒要參保如何參加醫(yī)保,？是否有1年內(nèi)隨家長(zhǎng)醫(yī)保享受醫(yī)保待遇的政策？
答：根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)）和《潮州市醫(yī)療保障局 潮州市財(cái)政局關(guān)于規(guī)范我市新生兒基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和待遇享受政策的通知》（潮醫(yī)?！?023〕45號(hào)）文件精神,，自2024年1月1日起，我市新生兒需按規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。新生兒于出生6個(gè)月內(nèi)在戶(hù)籍地或居住地參加居民醫(yī)保的,，其出生到參保前所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予支付。
根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào)）文件精神,，“自2025年起,，除新生兒等特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參?；蛭催B續(xù)參保的人員,，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月”。新生兒出生后參保不設(shè)置待遇等待期,，如果出生兩年后再參保繳費(fèi),，則需要有固定等待期3個(gè)月加變動(dòng)等待期1個(gè)月，共4個(gè)月等待期,。所以,，建議在孩子出生6個(gè)月內(nèi)，抓緊時(shí)間及時(shí)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),，避免影響享受醫(yī)保待遇,。
八、2024年底忘記繳居民醫(yī)保,，2025年2月想補(bǔ)繳居民醫(yī)保,，因?yàn)榧由?個(gè)月的等待期，實(shí)際享受醫(yī)保的月份沒(méi)有12個(gè)月,，那么繳費(fèi)金額是否還得按全年的標(biāo)準(zhǔn)繳納,？
答：是的。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍為每人每年400元,。
九,、為什么城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)每年都漲？從十幾年前的幾十塊錢(qián)漲到今年的400塊,。
答：目前,，居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。2011年至2024年,，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年200元提高到670元,，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從每人每年50元提高到400元。目前居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到1070元,，財(cái)政補(bǔ)助占年度籌資的63%左右,。醫(yī)保費(fèi)連年上漲有以下兩方面原因：
一是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展,、新藥和新醫(yī)療技術(shù)的使用等原因，醫(yī)療成本、醫(yī)療價(jià)格也在上漲,，為了適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格提升,，醫(yī)療費(fèi)用也在上漲，醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用也在上漲,。
二是保障待遇水平在不斷提高,。目前，我市居民醫(yī)保普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)限額達(dá)到了每人每年600元,，門(mén)診特定病種達(dá)到55種,，住院年度支付限額達(dá)到30萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)年度支付限額也達(dá)到40萬(wàn)元,。同時(shí),，國(guó)家醫(yī)保局每年對(duì)醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，通過(guò)藥品談判將更多新藥,、好藥納入醫(yī)保,，確保患者能及時(shí)用上新藥,、特效藥,。2017年至2025年，醫(yī)保藥品目錄從2535種增至3159種,，累計(jì)擴(kuò)增624種,，2024年就有91種藥品新增進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄。醫(yī)保藥品目錄擴(kuò)增和藥品談判,，顯著減輕了群眾用藥負(fù)擔(dān),。例如：抗癌藥信迪利單抗納入醫(yī)保，信迪利單抗是治療多種癌癥的創(chuàng)新藥,，但價(jià)格昂貴,，通過(guò)國(guó)家醫(yī)保談判，大幅降價(jià)并納入醫(yī)保目錄,。每支7838元從降至2843元,，患者年治療費(fèi)用從約30萬(wàn)元降至10萬(wàn)元以下。同時(shí),，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后,，患者自己負(fù)擔(dān)1-2萬(wàn)元，極大減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。糖尿病用藥達(dá)格列凈,，通過(guò)談判，價(jià)格從每片16元降至4.36元,，并納入醫(yī)保目錄,，年治療費(fèi)用從6000元降至1600元,，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)幾百元,。
醫(yī)保部門(mén)通過(guò)醫(yī)保目錄擴(kuò)增和藥品談判,，大幅降低了抗癌藥、罕見(jiàn)病藥,、慢性病藥,、抗病毒藥和兒童用藥的價(jià)格，并通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)進(jìn)一步減輕了群眾負(fù)擔(dān),，提升了藥品可及性,。
十、想到廣州做輔助生殖,，產(chǎn)生的費(fèi)用能否報(bào)銷(xiāo),？
答：可以按門(mén)診特定病種的相關(guān)程序來(lái)享受輔助生殖的報(bào)銷(xiāo)，如果選定的醫(yī)院是符合規(guī)定的廣州的醫(yī)院,，是可以按規(guī)定享受醫(yī)保待遇的,。
十一、我家里有人患高血壓,，聽(tīng)說(shuō)可以申請(qǐng)?zhí)厥忾T(mén)診到醫(yī)院開(kāi)藥治療,，請(qǐng)問(wèn)特殊門(mén)診如何辦理？
答：目前我市門(mén)診特定病種范圍共55個(gè),。高血壓屬于門(mén)診特定病種范圍,，符合條件可以申請(qǐng)門(mén)診特定病種待遇。我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員申辦門(mén)特病種,，可前往具備診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體檢,，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定病情符合相應(yīng)門(mén)特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將認(rèn)定結(jié)果告知參保人員,，并為參保人員出具備案后紙質(zhì)版的《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定表》,。若參保人選擇定點(diǎn)在本市辦理門(mén)特病種待遇認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理定點(diǎn)該院就醫(yī)手續(xù),，并將認(rèn)定及定點(diǎn)信息上傳至國(guó)家醫(yī)保平臺(tái),，參保人門(mén)特待遇自認(rèn)定之日起生效。
如選定在其他符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,，可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定表》及有效身份憑證原件到參保屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口線下辦理或通過(guò)“粵醫(yī)?！毙〕绦蚓€上辦理選點(diǎn)手續(xù)，參保人門(mén)特待遇自認(rèn)定之日起生效,。
十二,、湘橋區(qū)居民在2024年11月繳納了2025年度的居民醫(yī)保繳費(fèi)。目前已經(jīng)就業(yè),，請(qǐng)問(wèn)原來(lái)繳納的居民醫(yī)保費(fèi)是否可以申請(qǐng)退費(fèi),？
答：根據(jù)我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保經(jīng)辦規(guī)程第十九條規(guī)定,，參保人繳納居民醫(yī)保費(fèi)后，未進(jìn)入居民醫(yī)保待遇享受期前,，對(duì)于以下四種情況：(一)死亡,，(二)重復(fù)繳費(fèi)，(三)參加職工醫(yī)保,，(四)在其他統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參加居民醫(yī)保情況的；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系的同時(shí),，依申請(qǐng)為個(gè)人辦理退費(fèi)?，F(xiàn)在已經(jīng)是2025年2月，原來(lái)繳費(fèi)的2025年度的居民醫(yī)保已經(jīng)進(jìn)入了待遇享受期,，按規(guī)定個(gè)人繳費(fèi)不再退回,。
十三、要帶家里人去廣州住院,，得怎樣辦理手續(xù),？
答：要帶家人去外地看病之前，需要先做一個(gè)異地就醫(yī)備案手續(xù),。目前我市參保人可通過(guò)線上或線下兩種方式來(lái)辦理,。為了解決以往需要參保群眾自行墊資報(bào)銷(xiāo)、來(lái)回跑腿的難題,，目前我們支持國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP,、“粵醫(yī)保”和“粵省事”兩個(gè)微信小程序等線上渠道進(jìn)行異地就醫(yī)備案,，建議通過(guò)線上端進(jìn)行申請(qǐng),。若是無(wú)法通過(guò)手機(jī)線上操作，那么可以攜帶家里人的相關(guān)病歷資料復(fù)印件,、有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等相關(guān)證明材料,，到參保所在地的醫(yī)保經(jīng)辦窗口進(jìn)行申請(qǐng)，填寫(xiě)相關(guān)表格,，經(jīng)工作人員審核確認(rèn)后,，打印受理回執(zhí)，那么到時(shí)候去廣州就醫(yī)就可以在那邊報(bào)銷(xiāo),，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算,。
待遇享受方面，我市參保人到異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的,，起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元/次,，報(bào)銷(xiāo)比例為職工醫(yī)保70%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保60%,。
十四,、有親戚辦理了惡性腫瘤（化療）的門(mén)診特定病種,，這兩天去醫(yī)院拿藥的時(shí)候，醫(yī)生說(shuō)已經(jīng)到期了,？現(xiàn)在要怎么辦理才能繼續(xù)享受待遇,？
答：根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（粵醫(yī)保函〔2020〕483號(hào)）及《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）的規(guī)定，我市嚴(yán)格執(zhí)行省統(tǒng)一的門(mén)診特定病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及待遇有效期,。目前我市共有55個(gè)門(mén)診特定病種,，每個(gè)病種都有相應(yīng)的待遇有效期，從長(zhǎng)期有效到3個(gè)月不等,。如果參保人沒(méi)有在相應(yīng)病種待遇有效期結(jié)束前辦理續(xù)期手續(xù)的,，那么所申請(qǐng)病種的待遇將自動(dòng)終止，無(wú)法繼續(xù)享受待遇,。
參保人應(yīng)當(dāng)在待遇有效期屆滿(mǎn)30日內(nèi)申請(qǐng)辦理續(xù)期手續(xù),，續(xù)期有效期自前一有效期屆滿(mǎn)之日起，按自然日計(jì)算,，到期自動(dòng)終止,。沒(méi)有及時(shí)辦理續(xù)期手續(xù)，但在待遇有效期終止后30日內(nèi)（含第30日）補(bǔ)辦續(xù)期的,，可繼續(xù)享受待遇,。如果在待遇有效期終止后（超出30日）再去辦理續(xù)期手續(xù)的，續(xù)期有效期自申請(qǐng)之日起,，按自然日計(jì)算,，同時(shí)年度限額會(huì)按照實(shí)際申請(qǐng)的月份去做相應(yīng)的折算。
十五,、聽(tīng)說(shuō)職工醫(yī)保繳費(fèi)到一定年限就不用再繳費(fèi)了,，可以按照規(guī)定享受醫(yī)保待遇，具體是什么情況,？
答：根據(jù)《廣東省職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》第六條規(guī)定,，逐步統(tǒng)一全省職工醫(yī)保繳費(fèi)年限政策。累計(jì)繳費(fèi)年限到2030年1月1日統(tǒng)一為男職工30年,，女職工25年,。未達(dá)前款規(guī)定的市，從2022年開(kāi)始,，在本市2021年繳費(fèi)年限政策的基礎(chǔ)上,，逐年調(diào)整本市職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限。
第八條規(guī)定,，職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡,，繳費(fèi)年限同時(shí)符合下列條件的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費(fèi),，按照規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇：（一）參加職工醫(yī)保的累計(jì)繳費(fèi)年限符合退休后待遇享受地規(guī)定的職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限要求,。（二）在退休后待遇享受地參加職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿(mǎn)10年,。
對(duì)此，我市從2023年1月1日起逐步調(diào)整職工醫(yī)保繳費(fèi)年限至2030年1月1日統(tǒng)一為男職工30年,，女職工25年,。對(duì)2023年1月1日前達(dá)到法定退休年齡的，其醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限按原標(biāo)準(zhǔn)20年執(zhí)行,。
也即是說(shuō)2023年1月1日起,，達(dá)到法定退休年齡的職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限每年可能不一樣，比如說(shuō),，2023年退休男職工為21年,，女職工為21年，2024年男職工為22年,，女職工21年，2025年男職工為23年,，女職工為22年,。
值得提醒廣大職工醫(yī)保參保人注意：達(dá)到法定退休年齡的職工醫(yī)保參保人，其職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限符合我市規(guī)定累計(jì)繳費(fèi)年限要求且在本市實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿(mǎn)10年的,，必須到所屬參保地醫(yī)保中心辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)后才能享受醫(yī)保退休待遇,。若因單位或個(gè)人沒(méi)有辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，同時(shí)單位或個(gè)人也未繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)用,，那么將視為中斷繳費(fèi),，則無(wú)法享受職工醫(yī)保待遇，就醫(yī)就診將無(wú)法報(bào)銷(xiāo),。對(duì)繳費(fèi)未滿(mǎn)規(guī)定年限的,，也必需繼續(xù)繳費(fèi)，才能享受職工醫(yī)保待遇,，可選擇按月繳費(fèi)或一次性繳費(fèi),。
十六、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)購(gòu)買(mǎi)的藥品用不完,，是否可以轉(zhuǎn)賣(mài)給他人或退回醫(yī)院,？
答：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)購(gòu)買(mǎi)的藥品用不完，不可以轉(zhuǎn)賣(mài)給他人或退回醫(yī)院,，主要是防止醫(yī)保藥品被醫(yī)院進(jìn)行回流銷(xiāo)售和串換銷(xiāo)售,。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十九條規(guī)定，“參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品,，享受返還現(xiàn)金,、實(shí)物或者獲得其他非法利益”。若經(jīng)查實(shí),，由醫(yī)療保障行政部門(mén)依法予以處理,。作為參保人,，應(yīng)遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，自覺(jué)維護(hù)基金安全,，違法轉(zhuǎn)賣(mài)藥品將會(huì)受到法律制裁,。目前國(guó)家要求推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入采集追溯碼，提高醫(yī)保藥品在銷(xiāo)售環(huán)節(jié)追溯碼應(yīng)用,，實(shí)行“依碼結(jié)算,、依碼支付”。推進(jìn)藥品追溯碼應(yīng)用將有效防范假藥,、回流藥,，顯著提升醫(yī)院、藥店發(fā)藥的精準(zhǔn)性,，促進(jìn)用藥安全,。
十七、現(xiàn)在集采的藥品便宜,，但每次去公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿藥,，都要掛號(hào)、排隊(duì),，比較麻煩,，除了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還有其他地方可以買(mǎi)到一樣的集采藥品嗎,？
答：今年,，市醫(yī)保局在全省率先開(kāi)展探索集采藥品“進(jìn)零售藥店、進(jìn)村衛(wèi)生站,、進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”,，“三進(jìn)”試點(diǎn)工作，擴(kuò)大集采落地成果,，拓寬覆蓋范圍,。群眾除公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，還可以通過(guò)以下三個(gè)途徑買(mǎi)到集采藥品：一是市區(qū)部分零售藥店,。群眾可留意家門(mén)口的零售藥店,，如果張貼有國(guó)家、省集采藥品“三進(jìn)”行動(dòng)標(biāo)識(shí),，即可在店內(nèi)集采藥品供應(yīng)專(zhuān)柜,，購(gòu)買(mǎi)到所需的集采藥品。部分零售藥店還配備專(zhuān)業(yè)藥師,，提供用藥指導(dǎo),，確保安全用藥。同時(shí)，針對(duì)老年患者,、特殊群體,，部分藥店還提供送藥上門(mén)服務(wù)，讓群眾足不出戶(hù)就能享受集采藥品的實(shí)惠與便利,。二是部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極響應(yīng)集采藥品“三進(jìn)”試點(diǎn)工作，部分機(jī)構(gòu)集采藥品品種高達(dá)140多種,，實(shí)行零加價(jià)銷(xiāo)售,，滿(mǎn)足群眾多樣化的用藥需求，讓群眾享受到與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣的優(yōu)惠價(jià)格,。三是村衛(wèi)生站,。集采藥品價(jià)格透明，實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo),。村衛(wèi)生站的藥品是由衛(wèi)生院統(tǒng)一采購(gòu),、配送，按中選價(jià)格進(jìn)行銷(xiāo)售,，價(jià)格公開(kāi)透明,，讓群眾買(mǎi)得放心。同時(shí),，村衛(wèi)生站還上線“村醫(yī)通”服務(wù)，可以實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo),，群眾在家門(mén)口的村衛(wèi)生站就診,，就能用上集采藥品，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保便民惠民服務(wù)到家,。
十八,、在2024年底忘記繳2025年居民醫(yī)保，在今年2月6日才繳費(fèi)成功,，聽(tīng)工作人員說(shuō)醫(yī)保要到5月份醫(yī)保才能報(bào)銷(xiāo)享受待遇,，請(qǐng)問(wèn)是真的嗎？
答：根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定,，自2025年起,，除新生兒等特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參?；蛭催B續(xù)參保的人員,，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月；其中,，未連續(xù)參保的,，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月，參保人可通過(guò)繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期,，每多繳納1年可減少1個(gè)月變動(dòng)待遇等待期,，連續(xù)斷繳4年以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期之和原則上不少于6個(gè)月,。
2025年度居民醫(yī)保沒(méi)有在我市規(guī)定的集中征繳期內(nèi)繳費(fèi),，而是在今年2月6日繳費(fèi)成功，醫(yī)保待遇等待期需要3個(gè)月,，也即是2月6日繳費(fèi)成功,，5月6日才能醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
十九,、經(jīng)常聽(tīng)說(shuō)打擊欺詐騙保行為,，請(qǐng)問(wèn)什么樣的行為屬于欺詐騙保行為？
答：欺詐騙保行為是指以欺詐,、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)療保障基金支出,，并造成醫(yī)療保障基金損失的行為。欺詐,、偽造證明材料等手段,，包括虛構(gòu)事實(shí)和隱瞞真相等。
其中,，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在的欺詐騙保行為主要有：（一）誘導(dǎo),、協(xié)助他人冒用或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥,，提供虛假證明材料,，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)；（二）偽造,、變?cè)?、隱匿、涂改,、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū),、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證,、電子信息等有關(guān)資料,；（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為,。
個(gè)人存在的欺詐騙保行為主要有：（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用,；（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品,，接受返還現(xiàn)金,、實(shí)物或者獲得其他非法利益,。
二十、以前在廣州工作,，現(xiàn)在因?yàn)槿嘶貋?lái)潮州工作,，想了解如何把醫(yī)保關(guān)系從廣州轉(zhuǎn)到潮州？
答：目前,，廣東省內(nèi)職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)通過(guò)微信“粵醫(yī)?！毙〕绦蚓€上辦理非常方便，參保人可登錄微信“粵醫(yī)?！毙〕绦蜻M(jìn)入“醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移申請(qǐng)”事項(xiàng),，按照提示選擇轉(zhuǎn)出地和轉(zhuǎn)入地的醫(yī)保區(qū)劃及險(xiǎn)種類(lèi)型后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)校驗(yàn)參保人參保狀態(tài),，符合條件的,，即可提交轉(zhuǎn)移申請(qǐng)，并辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù),。參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的,，個(gè)人賬戶(hù)資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn),、不提現(xiàn),。
二十一、在新聞上看到人工晶體降價(jià)的宣傳,，這種晶體能不能治療家里老人眼睛白內(nèi)障問(wèn)題,？費(fèi)用貴不貴？
答：國(guó)家組織人工晶體醫(yī)用耗材集采于2024年5月在我市落地執(zhí)行,，平均降價(jià)幅度高達(dá)60%,。此次集采覆蓋了單焦點(diǎn)、兩焦點(diǎn)和三焦點(diǎn)等軟性人工晶體,，能滿(mǎn)足不同人群的晶體手術(shù)需求。集采中選產(chǎn)品中,，強(qiáng)生新一代單焦點(diǎn)晶體從每個(gè)1萬(wàn)元降至1100余元,，愛(ài)爾康剛上市的景深延長(zhǎng)晶體從1.1萬(wàn)元/個(gè)降至3500余元/個(gè)，三焦點(diǎn)晶體（非散光）從2.3萬(wàn)元/個(gè)降至8900余元/個(gè),。國(guó)家組織人工晶體類(lèi)醫(yī)用耗材集采落地后,，這些優(yōu)質(zhì)人工晶體能夠有效治療白內(nèi)障，將原有近視,、遠(yuǎn)視,、散光、老花眼等一起解決,，重獲清晰視力,，實(shí)現(xiàn)“看得見(jiàn)”、“看得清”、“看得好”的視覺(jué)感受,。
二十二,、有親戚因關(guān)節(jié)病變較嚴(yán)重，醫(yī)生建議做關(guān)節(jié)置換手術(shù),，但聽(tīng)說(shuō)一個(gè)人工關(guān)節(jié)就需要好幾萬(wàn)元,，這對(duì)普通家庭來(lái)說(shuō)負(fù)擔(dān)較重，請(qǐng)問(wèn)醫(yī)保對(duì)這方面是否有相應(yīng)的政策,？
答：為解決群眾“看病貴”的問(wèn)題,，首先，市醫(yī)保局積極推進(jìn)藥品醫(yī)用耗材集中采購(gòu),，取得了顯著成果,。藥品集采落地品種有949種，醫(yī)用耗材落地種類(lèi)25類(lèi),，人工關(guān)節(jié)在潮州落地3年多了,。其中，人工髖關(guān)節(jié)平均價(jià)格從3.5萬(wàn)元下降至7000元左右,，人工膝關(guān)節(jié)平均價(jià)格從3.2萬(wàn)元下降至5000元左右,，平均降價(jià)幅度高達(dá)82%，關(guān)節(jié)置換的耗材費(fèi)用大幅降低,。其次,，優(yōu)化醫(yī)保政策，降低患者自付比例,。2021年內(nèi)置材料（包括人工關(guān)節(jié)）患者先行自付比例由40%降至10%,，2023年再降至5%。通過(guò)“集采降價(jià)”和“自付減負(fù)”這雙重保障,，讓更多患者能夠負(fù)擔(dān)得起人工關(guān)節(jié)置換手術(shù),，減輕痛苦，重獲行動(dòng)自由,，提升幸福感,。
二十三、想咨詢(xún)到廣州住院治療,，如何辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)手續(xù),？
答：若在本市因病情需要外出住院就醫(yī)的，可通過(guò)微信小程序“粵醫(yī)?！被颉盎浭∈隆?、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等醫(yī)保線上經(jīng)辦渠道上傳有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、備案表,、相關(guān)病歷資料(比如病歷,、診斷證明或檢查報(bào)告）進(jìn)行備案申請(qǐng),，人員類(lèi)型選擇異地轉(zhuǎn)診人員；也可以攜帶上述材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù),。只要在出院前辦理好異地就醫(yī)備案手續(xù),，出院時(shí)到醫(yī)院收費(fèi)處憑有效身份證件或社保卡或醫(yī)保電子憑證即可享受異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,。異地轉(zhuǎn)診人員備案有效期為6個(gè)月,，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨市就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
二十四,、今年的特殊門(mén)診年度限額才使用幾次,，但已提示達(dá)到年度限額了，為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況,？
答：目前我市的門(mén)診特定病種的年度限額基本能夠滿(mǎn)足絕大部分參保人申請(qǐng)病種的就醫(yī)需求,，如果參保人在就醫(yī)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)年度限額異常，跟往年相比更快達(dá)到年度限額,，可能會(huì)存在年度限額被冒用的情況,，請(qǐng)及時(shí)向市醫(yī)保局反饋。舉報(bào)電話：0768-2605367,。
二十五,、聽(tīng)說(shuō)現(xiàn)在對(duì)查出違規(guī)使用醫(yī)保基金不但要退回違規(guī)收費(fèi)費(fèi)用還要進(jìn)行處罰,？
答：這個(gè)問(wèn)題是目前很多醫(yī)院非常關(guān)注的問(wèn)題,，醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”,，維護(hù)基金安全是醫(yī)保部門(mén)的首要任務(wù),。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管力度,，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》）,，《條例》第三十八條規(guī)定，明確檢查發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在分解住院,、掛床住院,、違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查,、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、分解項(xiàng)目收費(fèi)以及串換藥品,、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等情形之一的,，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正,，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人,；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回,，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款,；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),；違反其他法律,、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理,。
《條例》第四十條規(guī)定,，明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī),、購(gòu)藥,，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù),；偽造,、變?cè)臁㈦[匿,、涂改,、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明,、會(huì)計(jì)憑證,、電子信息等有關(guān)資料；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目以及其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為騙取醫(yī)療保障基金支出的,，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回,，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議,；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格,。
醫(yī)保部門(mén)將嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨椋瑢?duì)查處的違法違規(guī)行為不僅要將違規(guī)收費(fèi)金額追回醫(yī)?；鹳~戶(hù),，還要嚴(yán)格按照《條例》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)違法違規(guī)行為進(jìn)行行政處罰,。必要時(shí),，還將移送紀(jì)檢部門(mén)或公安機(jī)關(guān)進(jìn)行處理。
