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潮州市醫(yī)療保障局2020年度法治政府建設年度報告
為進一步提升醫(yī)療保險管理服務水平,，依據《中華人民共和國社會保險法》,、《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》和《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構醫(yī)療服務協(xié)議書》等法律法規(guī),，不斷加強我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序,；通過開展嚴厲打擊欺詐騙保系列專項整治檢查行動,，進一步規(guī)范了全市定點醫(yī)藥機構的診療和服務行為和參保人員的就醫(yī)行為，確保了醫(yī)療保障基金安全,、合理,、有效運行。現(xiàn)就有關情況匯報如下：
一,、高度重視,，提高法治思維能力
局黨組堅持把法治建設納入黨組議事日程，重大事項依法決策,，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,，深入貫徹黨的十九大和十九屆五中全會精神，學習貫徹習近平總書記出席深圳經濟特區(qū)建立40周年慶祝大會和視察廣東視察潮州重要講話,、重要指示精神,，全面貫徹落實黨中央關于法治建設的決策部署，深入學習貫徹習近平總書記在中央全面依法治國委員會第二次,、第三次會議上的重要講話精神,，局主要負責人切實履行法治建設第一責任人職責，其他班子成員依據分管線條依法履職,，堅持運用法治思維和法治方式深化醫(yī)保領域改革,，不斷完善醫(yī)療保障制度，規(guī)范醫(yī)?；鹗罩?，提高醫(yī)保服務水平，推動醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展,。
二,、四個全力，織密筑牢醫(yī)療保障網
（一）全力減輕醫(yī)療機構負擔,。第一時間向2家市級定點救治醫(yī)療機構撥付疫情專項醫(yī)?；?50萬元,，將撥給全市各公立醫(yī)療機構的周轉金額度調整為上年度的2倍，合計預撥金額1.765億元,。確保醫(yī)療機構經費“零壓力”,；先行墊付全市確診、確認疑似的新冠肺炎患者的醫(yī)療費用合計26.75萬元,，確保參?；颊哚t(yī)療救治費用“零負擔”。完成我市參保人新冠肺炎醫(yī)療費用階段性結算工作,，累計結算核酸檢測55558人次,，基金支出419.75萬元；結算CT檢查239人次,，基金支出10.61萬元,；結算確認疑似和確診患者41人次，基金支出4.85萬元,，上述三項基金合計支出435.21萬元,。
（二）全力保障防控醫(yī)藥供應。建立防控醫(yī)藥保障供應小組,，全天候保障醫(yī)療機構疫情防控緊急藥品的正常供應,。協(xié)調醫(yī)藥生產和配送公司為市中心醫(yī)院、潮安區(qū)人民醫(yī)院和饒平縣人民醫(yī)院配送720瓶75%醫(yī)用酒精,、 1000支重組人干擾素α1b和200盒奧司他韋膠囊等,，組織全市公立醫(yī)療機構積極參與新冠病毒檢測試劑集中采購工作，節(jié)約采購費用近380萬元,。
（三）全力保障群眾用藥需求,。推出“長處方”政策，鼓勵醫(yī)療機構根據患者實際情況合理增加單次處方用藥量,，減少患者就診配藥次數,，既保障患者常規(guī)用藥需求，又避免醫(yī)療機構人群聚集,。開展全市醫(yī)保定點零售藥店檢查行動，督促零售藥店做好購買發(fā)熱咳嗽藥品人員信息登記,、勸導就診等工作,，全面掌握防控相關藥品和耗材價格變動及供應保障情況，嚴肅處理違規(guī)行為,，全力維護市場價格秩序,。
（四）全力幫助企業(yè)紓困減負。2月至6月,，對我市企業(yè)職工醫(yī)保單位繳費率實行減半征收,，為企業(yè)減負7395萬元，對因受疫情影響無法按時繳納基本醫(yī)療保險（含生育保險）費用的企業(yè)，允許延期至疫情解除后3個月內補辦補繳,，免收滯納金,，不影響參保人享受待遇，全力支持企業(yè)復工復產,。
三,、應助盡助，醫(yī)保助力脫貧攻堅
（一）群眾參?！耙粋€不少”,。開通困難群體中途參保綠色通道，實行隨時認定,、隨時參保,，確保困難群體100%參加醫(yī)療保險。
（二）政府資助“一分不少”,。落實困難群體個人繳費政府全額資助政策,，確保困難群體100%得到全額資助。
（三）保障內容“一項不少”,。通過“一降一提”,，提升困難群體大病保障水平?！耙唤怠敝笇⒗щy群體大病保險起付標準下調80%,，由原來的1萬元降至2000元；“一提”指將困難群體在市外就醫(yī)的救助比例由原來的80%提高至85%,。此外,，實行醫(yī)療救助制度市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一全市醫(yī)療救助的對象范圍,、項目標準和經辦管理,。全面開展二次救助，出臺工作方案,，首次將自費部分費用列入二次救助范圍,，對符合要求的困難群體，經基本醫(yī)療保險,、大病保險和醫(yī)療救助報銷后,，個人自負的合規(guī)費用、部分支付項目的自付費用和自費費用在一個自然年度累計超過1萬元以上部分,，按50%的比例開展二次救助,，年度限額為3萬元/人，確保困難群體100%享有醫(yī)療保障,。
四,、強化管理,，保障基金平穩(wěn)運行
（一）加強宣傳，營造良好社會氛圍
以4月份全國打擊欺詐騙保集中宣傳月為契機,，組織各縣（區(qū)）以“打擊欺詐騙保,，維護基金安全”為主題開展集中宣傳。通過印制宣傳海報,、宣傳折頁等在各鎮(zhèn)街,、村居以及定點醫(yī)藥機構的顯眼位置進行張貼、擺放,；在潮州電臺開設“醫(yī)保專欄”,；開展現(xiàn)場宣傳咨詢活動；創(chuàng)編以“打擊欺詐騙保 維護基金安全”為主題的潮語系列情景短劇微視頻宣傳片等方式,，使宣傳活動日?；⑸罨?，極大地提高了公眾參與度,，為打擊欺詐騙保營造了良好的輿論宣傳氛圍。
（二）健全機制,，提高基金監(jiān)管效能
組建一支由醫(yī)保經辦機構工作人員和100名大病保險派駐人員組成的監(jiān)管隊伍,，強化對定點醫(yī)藥機構的日常巡查監(jiān)管。制定《潮州市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》,，對舉報人員給予最高10萬元現(xiàn)金獎勵,。制定《潮州市基本醫(yī)療保險和大病保險社會義務監(jiān)督員管理辦法》，聘請16名由醫(yī)生,、律師,、記者、基層干部,、人大代表,、政協(xié)委員等各行業(yè)人員組成的社會義務監(jiān)督員，充分調動社會力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管,。大力推進醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設，于今年10月15日正式上線運行,，基本實現(xiàn)事前,、事中、事后全流程醫(yī)保智能監(jiān)控審核全覆蓋,，通過智能監(jiān)控分析篩查,、線下現(xiàn)場核查相結合的方式,，提高監(jiān)管的效率和針對性,。
（三）部門聯(lián)動,，嚴厲打擊欺詐騙保
以定點醫(yī)療機構為重點檢查對象，查處掛名住院,、偽造醫(yī)療文書,、虛構醫(yī)藥服務，串換藥品耗材和診療項目等行為,，采取重點醫(yī)療機構選派專管員常駐,、其他醫(yī)療機構不定期巡查的方式，強化對定點醫(yī)藥機構的日常巡查監(jiān)管,；4月份,，由分管副市長帶隊，聯(lián)合市衛(wèi)健局,、市公安局,、市市場監(jiān)管局、市社保局開展現(xiàn)場檢查督導,；9月份,，聯(lián)合市衛(wèi)健局組織醫(yī)療、信息IT和財務審計等方面的專家在全市范圍內開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項檢查,；11月份,，配合開展全省醫(yī)保基金監(jiān)管專項治理交叉檢查,，通過綜合運用智能監(jiān)控,、現(xiàn)場檢查、專家審查等方式,，開展線上排查,、線下檢查工作，處理金額1463.34萬元（其中全省專項治理交叉檢查追回857.89萬元,，全市專項治理追回28.17萬元,，大病保險核減違規(guī)金額577.28萬元）。
（四）精細管理,，加快推進信息建設
根據國家和省醫(yī)療保障信息平臺建設的部署,，通過實地考察、專家討論研究和充分征求市政數局意見,，將醫(yī)保專網潮州匯聚節(jié)點機房托管在潮州市潮楓路電信樞紐大樓13層,；積極配合做好信息系統(tǒng)建設工作，系統(tǒng)梳理業(yè)務需求,，主動借鑒兄弟地市的好經驗,、好做法，想方設法完善基礎設施準備,，加強業(yè)務人員培訓,，確保2021年1月1日前順利完成醫(yī)保信息平臺對接工作,，實現(xiàn)醫(yī)保網省、市,、縣三級網絡的縱向貫通,。
（五）優(yōu)化服務，全面推廣電子憑證
主動申請作為廣東省醫(yī)保電子憑證首批8個試點城市之一,，4月份實現(xiàn)全市300多家定點零售藥店醫(yī)保電子憑證的應用,。目前，我市選取了市中心醫(yī)院和市人民醫(yī)院2家市三類綜合醫(yī)院作為先行試點單位,，開展“粵省事”線上醫(yī)保電子憑證應用系統(tǒng)建設工作,。醫(yī)保電子憑證的全面普及和應用，將實現(xiàn)醫(yī)保結算支付移動化,、智能化,，讓參保人員享受安全、高效,、便捷的醫(yī)保線上服務,。
五、存在問題和困難
（一）事多人少矛盾突出,。當前,，全市有參保人265.72萬，定點醫(yī)療機構112家,，定點零售藥店319家,，點多面廣線長。與此不相匹配的是人員編制少,，執(zhí)法力量薄弱,。當前全市各級醫(yī)保部門人員編制共32人，工作人員與服務人數之比約為1:8.3萬,，低于全省平均水平（1:5.4萬）,，遠低于全國平均水平（1:1萬）。市局基金監(jiān)管和法規(guī)科僅1人,，且同時承擔法規(guī)審核職能和監(jiān)管執(zhí)法職能,，既當“裁判員”又當“運動員”，無法形成有效的相互制約的醫(yī)?；饍瓤貦C制,；湘橋區(qū)局僅設綜合業(yè)務股1個股室，配備2名工作人員,，難以完成日常的執(zhí)法檢查任務,。
（二）經辦建設尚未完成。日前，市委編委已批準同意設立潮州市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心,，性質為公益一類事業(yè)單位,，級別為正科級，目前機構籌建,、人員招聘等工作正在加緊開展。醫(yī)保經辦業(yè)務專業(yè)性強,，工作延續(xù)性要求高,，且今年受疫情影響，我市經濟下行壓力較大,，財政吃緊,，機構組建、業(yè)務移交,、隊伍能力建設等方面都充滿挑戰(zhàn),。
六、下一步工作計劃
（一）黨建引領加強隊伍建設,。堅持黨建引領,，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆五中全會精神，以及習近平總書記出席深圳經濟特區(qū)建立40周年慶祝大會和視察廣東重要講話重要指示精神,，全面貫徹落實黨中央關于法治建設的決策部署,，積極協(xié)調人員編制、執(zhí)法隊伍建設等方面存在的問題,，加快經辦機構建設步伐,，確保國家、省的政策任務我市能夠接得住,、放得下,、管得好。
（二）全力以赴狠抓擴面征繳,。通過層層分解任務,、突出重點人群，加大宣傳力度,，進一步擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面,。以非公有制經濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和農民工為重點人群,，抓好職工醫(yī)保擴面工作,；以全市各類大中專院校（含技工學校）就讀的全日制學生（包括非本市戶籍學生）為目標群體，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保覆蓋率,，將全市參保率鞏固在98%以上,。
（三）穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。順應基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的發(fā)展趨勢,，進一步強化醫(yī)?；痤A算編制執(zhí)行和監(jiān)督管理,，在確保基金安全可持續(xù)的前提下,，綜合考慮醫(yī)療需求,、籌資標準等因素，向省極力陳情,，爭取進一步提高我市醫(yī)療保險待遇水平,。
（四）嚴厲打擊欺詐騙保行為。持續(xù)保持高壓態(tài)勢,，嚴厲打擊欺詐騙保違法行為,，深入開展以定點醫(yī)療機構自查自糾為重點的專項治理和定點醫(yī)藥機構的專項檢查，加大對定點醫(yī)藥機構監(jiān)督檢查力度,。建立完善醫(yī)?；痖L效監(jiān)管機制，形成部門間相互配合,、協(xié)同監(jiān)管的聯(lián)動合力,。
（五）加快推進醫(yī)保信息化建設。推進本市醫(yī)保信息系統(tǒng)的升級改造并加強維護,。緊跟全省醫(yī)療保障信息平臺建設步伐,，加快醫(yī)保專網建設，實現(xiàn)醫(yī)保網省,、市,、縣級網絡的縱向貫通。繼續(xù)做好醫(yī)保電子憑證的宣傳推廣工作,，推進醫(yī)保電子憑證在全市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構的普及和應用,。
（六）持續(xù)深化醫(yī)藥采購改革。認真總結推進落實第一,、二批國家集中采購藥品落地的經驗做法,，做好第三批國家集中采購藥品的落地。開展高值醫(yī)用耗材價格監(jiān)測,，推進國家組織高值醫(yī)用耗材（冠脈支架類）集中采購和人工晶體,、冠脈擴張球囊等醫(yī)用耗材帶量采購的實施工作。完善與藥品,、醫(yī)用耗材集中采購相配套的醫(yī)療機構結余留用政策,，激勵醫(yī)療機構參與改革和主動控費的積極性。
（七）深入推進醫(yī)保精準扶貧,。全面貫徹落實國家和省醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案,，繼續(xù)暢通困難群體中途參保綠色通道，落實政府資助參保工作，做好困難群眾身份識別,，確保精準兌現(xiàn)待遇,，實現(xiàn)應保盡保，應助盡助,。做好基本醫(yī)療保險,、大病保險與醫(yī)療救助的銜接，發(fā)揮醫(yī)療救助資金的兜底保障作用,。
潮州市醫(yī)療保障局
2020年12月31日
