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各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局,、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局,，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局，各基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》印發(fā)給你們,，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行,。
潮州市醫(yī)療保障局 潮州市財(cái)政局 潮州市衛(wèi)生健康局
2020年6月22日
潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度,，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理,，保障參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益,，根據(jù)國(guó)家和省相關(guān)文件精神，結(jié)合本市實(shí)際,，制定本辦法,。
第二條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（下稱參保人）在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按照本市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,，屬個(gè)人支付范圍的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人收取;屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬,，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再按本辦法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
參保人在縣（區(qū)）屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由所在縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算,；在市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算,。
第三條 參保人在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院或市外非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其醫(yī)療費(fèi)用由參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算并按規(guī)定支付,。
參保人在市外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,，其醫(yī)療費(fèi)用由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)結(jié)算并按規(guī)定支付后，與其參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算,。
第四條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法，按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。其醫(yī)保待遇不受醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算辦法的影響,。
第五條 建立全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出總額控制機(jī)制，按照以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余和保障參保人基本醫(yī)療需求的原則，以年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出預(yù)算為基礎(chǔ),，確定全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出年度總額控制目標(biāo),。
第六條 建立部門(mén)分工、協(xié)調(diào)推進(jìn),、齊抓共管的工作機(jī)制,。
市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的行政管理工作，做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù),、病種庫(kù)及其分值的調(diào)整工作,；市財(cái)政部門(mén)牽頭確定年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額預(yù)算及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值結(jié)算總額等指標(biāo)；市衛(wèi)生健康行政部門(mén)協(xié)調(diào)推進(jìn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)的應(yīng)用上報(bào)工作,，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,；市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保人基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的經(jīng)辦、管理,、統(tǒng)計(jì)和測(cè)算工作,。
第二章 病種分值結(jié)算
第七條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用按病種分值或住院床日費(fèi)用分值結(jié)算,。按照“總額控制、病種賦值,、月預(yù)結(jié)算,、年度清算”的辦法，將參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用的年度可分配資金總額（下稱年度可分配資金總額）,，根據(jù)病種或住院床日費(fèi)用的分值以及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)等進(jìn)行分配結(jié)算,。
參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，住院費(fèi)用如未達(dá)到統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),，或是超過(guò)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額后再住院的,，不納入分值結(jié)算范圍。
第八條 年度可分配資金總額=當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入總額（包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,剔除一次性躉交收入）-風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金（按當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入總額的5%計(jì)）-普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用-門(mén)診特定病種費(fèi)用-異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算費(fèi)用-現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用（不含已納入醫(yī)院按分值結(jié)算的部分）-大病保險(xiǎn)投保費(fèi)用-醫(yī)保個(gè)人賬戶劃撥費(fèi)用-家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)-門(mén)診診查費(fèi)支出-其他支出
上款所稱“費(fèi)用”系指按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用,；“其他支出”系指按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付但未在公式中明確列出的費(fèi)用支出,。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)按照當(dāng)期醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金撥付的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用總額確定，當(dāng)年度未結(jié)算支付的費(fèi)用,，計(jì)入實(shí)際撥付當(dāng)年的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用總額,。
第九條 根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況篩選出常見(jiàn)病、多發(fā)病,，建立按分值結(jié)算的病種庫(kù),，按國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)ICD-10予以分類(lèi)，結(jié)合治療方式匯總統(tǒng)計(jì)各病種住院次均基本醫(yī)療費(fèi)用,、除以固定參數(shù)對(duì)各病種確定分值,。精神病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專(zhuān)科的住院基本醫(yī)療費(fèi)用按床日確定分值。當(dāng)次發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用等于或高于該病種上年度住院結(jié)算費(fèi)用2.5倍,、等于或低于該病種上年度住院結(jié)算費(fèi)用40%的病例,，重新確定其病種分值（《分值確定辦法》見(jiàn)附件）。新增納入病種無(wú)法確定其上年度住院結(jié)算費(fèi)用的,，分別按該病種當(dāng)年度住院結(jié)算費(fèi)用的2.5倍或40%為標(biāo)準(zhǔn),。
第十條 根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、病種次均基本醫(yī)療費(fèi)用的客觀差異及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核情況,，合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)重系數(shù),，作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值權(quán)重分配系數(shù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)對(duì)應(yīng)的級(jí)別,，必須與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),、參保人住院起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷(xiāo)比例所對(duì)應(yīng)的級(jí)別相一致。新納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按同級(jí)別最低檔次確定權(quán)重系數(shù)或床日費(fèi)用分值,。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定使用住院病人病案首頁(yè),。嚴(yán)格按照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)ICD-10對(duì)疾病進(jìn)行分類(lèi)編碼，并在參保人出院后14日內(nèi)上傳準(zhǔn)確的疾病編碼,。不按要求填報(bào)病案首頁(yè),、上傳疾病編碼及出院小結(jié)的病例,，不予支付。
第十二條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的按分值結(jié)算的病種,，按參保人出院的臨床第一診斷（主要診斷）及其診治方式確定其所對(duì)應(yīng)的分值,。
參保人出院后10日內(nèi)因同一疾病，重復(fù)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的（按服務(wù)協(xié)議約定的其他特殊原因除外）,，不重復(fù)計(jì)算分值,。
住院參保人在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部轉(zhuǎn)科繼續(xù)住院治療的，按同一次住院結(jié)算,。參保人出院未超過(guò)15日,，在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院的，只收取一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),。參保人每個(gè)自然年度首次結(jié)算出院的,，需收取一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專(zhuān)科發(fā)生精神病患者長(zhǎng)期住院治療的病例,，當(dāng)連續(xù)住院時(shí)間超過(guò)一個(gè)月的,，可以申請(qǐng)以月為結(jié)算周期進(jìn)行月預(yù)結(jié)算，申請(qǐng)時(shí)需按要求將階段性的病情記錄以病案首頁(yè)及出院小結(jié)的形式上傳,。住院未滿一個(gè)月將費(fèi)用截結(jié)的,，不予支付。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有分解住院,、掛床住院,、診斷升級(jí)、高套分值及降低服務(wù)質(zhì)量等違規(guī)行為的,，當(dāng)次住院的分值不予計(jì)算，并按該分值的2倍予以扣減,。
第十四條 當(dāng)月預(yù)結(jié)算分值單價(jià)=（月預(yù)結(jié)算資金總額+全市當(dāng)月按分值結(jié)算參保人住院個(gè)人自付總額）÷全市當(dāng)月各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值之和
當(dāng)月各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值＝定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值總數(shù)×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)
月預(yù)結(jié)算資金總額按全市上年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月平均住院記賬資金總額確定,。
第十五條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用月預(yù)結(jié)算金額（下稱月預(yù)結(jié)算金額）=當(dāng)月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值×當(dāng)月預(yù)結(jié)算分值單價(jià)-當(dāng)月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按分值結(jié)算病種的參保人住院個(gè)人自付總額
當(dāng)月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院記賬資金總額小于月預(yù)結(jié)算金額時(shí)，按住院記賬資金總額支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),；當(dāng)月住院記賬資金總額大于月預(yù)結(jié)算金額的,，按月預(yù)結(jié)算金額預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十六條 年度結(jié)束,，如各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院記賬資金總額之和未達(dá)到年度可分配資金總額的,按住院記賬資金總額之和的110%作為年度可分配資金總額,，但最高不超過(guò)按本辦法第八條第一款計(jì)算的數(shù)額。
第十七條 當(dāng)年度分值單價(jià)=（年度可分配資金總額+全年按分值結(jié)算病種的參保人住院個(gè)人自付總額）÷當(dāng)年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值之和
當(dāng)年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值＝定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值總數(shù)×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)
當(dāng)年度分值單價(jià)高于上年度分值單價(jià)的110%的,，以上年度分值單價(jià)的110%作為當(dāng)年度分值單價(jià),。
第十八條 年度清算時(shí)應(yīng)償付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用（下稱年度應(yīng)償付總額）=當(dāng)年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值×當(dāng)年分值單價(jià)-當(dāng)年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按分值結(jié)算病種的參保人住院個(gè)人自付總額-扣款（罰款）總額
如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生額未達(dá)到按上述公式計(jì)算出的年度應(yīng)償付總額的，按統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生額的108% 作為其年度應(yīng)償付總額,，但最高不超過(guò)按上述公式計(jì)算的年度應(yīng)償付總額,。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生額（下稱統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生額）=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院記賬資金總額-扣款（罰款）金額
年度清算應(yīng)償付額=年度應(yīng)償付總額-月預(yù)結(jié)算金額總額
第十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可向公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付周轉(zhuǎn)金,，用于公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)以及開(kāi)展國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍專(zhuān)項(xiàng)采購(gòu)的資金周轉(zhuǎn)。周轉(zhuǎn)金由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按上年度該醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬資金總額（包括住院和門(mén)診）的月平均值的2倍撥付,，撥付時(shí)四舍五入至萬(wàn)元,，低于一萬(wàn)元的，按一萬(wàn)元撥付,。
周轉(zhuǎn)金的撥付,、清算、回收等由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在《潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》（下稱服務(wù)協(xié)議）中明確,。
第二十條 年度可分配資金總額經(jīng)實(shí)際分配后仍有結(jié)余的,，經(jīng)報(bào)市政府批準(zhǔn)，可根據(jù)基金運(yùn)行,、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù),、落實(shí)藥品集中采購(gòu)政策以及檢查、稽核等情況進(jìn)行二次分配,。
第三章 其他結(jié)算方式
第二十一條 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算模式,，條件具備時(shí)，普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用逐步實(shí)行按人頭付費(fèi)的結(jié)算模式,。
第二十二條 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)和日間手術(shù)的結(jié)算辦法另行規(guī)定,。
第四章 結(jié)算管理
第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要遵循合理檢查、合理用藥,、合理治療服務(wù)原則,，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)，使用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療服務(wù)及用藥,，需經(jīng)患者或其家屬同意并簽字,。
第二十四條 非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要參照?qǐng)?zhí)行本市同類(lèi)型、同級(jí)別公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的標(biāo)準(zhǔn),。
第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月15日前,，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算上月記賬的基本醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表30個(gè)工作日內(nèi)支付月預(yù)結(jié)算金額,。
第二十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在服務(wù)協(xié)議中約定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度重復(fù)住院率,、病種費(fèi)用增長(zhǎng)率、疾病編碼準(zhǔn)確率,、大型設(shè)備陽(yáng)性率,、“三大目錄”外費(fèi)用比例、合理用藥,、以及執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品集中采購(gòu)情況等控制指標(biāo),，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管。
第二十七條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)申報(bào)結(jié)算年度基本醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上在每年5月底前完成上年度年度清算工作,。
第二十八條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按比例隨機(jī)抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)病例,，經(jīng)審核屬違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，按照服務(wù)協(xié)議的有關(guān)規(guī)定予以扣減,。
第二十九條 經(jīng)國(guó)家談判納入醫(yī)保藥品目錄乙類(lèi)范圍的國(guó)家談判藥品費(fèi)用不納入總額控制范圍,，對(duì)談判藥品的費(fèi)用按規(guī)定單獨(dú)核算保障。
第五章 監(jiān)督管理
第三十條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療行為的規(guī)范和管理,，按要求開(kāi)展病案首頁(yè)和疾病編碼的應(yīng)用工作,，按照病案管理和本辦法的要求做好病案首頁(yè)填報(bào)工作。
第三十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議情況的檢查和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出的稽核,。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定的,，應(yīng)當(dāng)追究違約責(zé)任；涉嫌違法的,，應(yīng)及時(shí)向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告,。
第三十二條 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定情況的監(jiān)督檢查,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律,、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定的，行為發(fā)生地的醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)依法予以查處,；屬衛(wèi)生健康,、市場(chǎng)監(jiān)管、物價(jià)等行政部門(mén)職責(zé)管理范圍的,，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)及時(shí)移交相關(guān)部門(mén)處置,；涉嫌犯罪的，應(yīng)移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任,。
第三十三條 衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案系統(tǒng)管理及病案管理培訓(xùn)工作,，定期對(duì)疾病診斷的規(guī)范和疾病編碼工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查。加強(qiáng)對(duì)本地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率等情況的監(jiān)測(cè),。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督管理,，及時(shí)查處違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為并予以通報(bào)。
第三十四條 市醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同市衛(wèi)生健康行政部門(mén)建立醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家?guī)?，不定期組織專(zhuān)家對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)和執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的監(jiān)管,。
第六章 附則
第三十五條 本辦法所稱“基本醫(yī)療費(fèi)用”是指：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥,、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用,，包括統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用和超過(guò)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),、未超過(guò)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額由統(tǒng)籌基金與個(gè)人按規(guī)定比例共同支付的費(fèi)用；不包括乙類(lèi)藥品、統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目等費(fèi)用中先由參保人按規(guī)定比例自付部分,，以及超過(guò)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的費(fèi)用,。
本辦法所稱“個(gè)人自付總額”是指:基本醫(yī)療費(fèi)用中統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用和超過(guò)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、未超過(guò)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額按規(guī)定由個(gè)人支付的費(fèi)用總和,。
本辦法所稱“記賬資金總額”是指：屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬的費(fèi)用總和,，不包括大病保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用,。
第三十六條 本市按分值結(jié)算的病種,、住院床日費(fèi)用及分值、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)等指標(biāo)的確定,，以及本辦法實(shí)施后因醫(yī)療技術(shù),、服務(wù)、費(fèi)用等情況變化需要調(diào)整的,，由市醫(yī)療保障局會(huì)同市衛(wèi)生健康局,、市財(cái)政局共同確定并聯(lián)合公布。沒(méi)有調(diào)整的繼續(xù)按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。
第三十七條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用因特殊情況未能記賬或者參保人符合規(guī)定在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,，由參保人先行支付后到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用以自然年度作為一個(gè)結(jié)算年度,，即每年1月1日至12月31日,。
第三十九條 本辦法由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局負(fù)責(zé)解釋,。
第四十條 本辦法自2020年7月1日起施行,，有效期至2025年6月30日。此前有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的,，以本辦法為準(zhǔn),。今后國(guó)家和省有新的規(guī)定，按新規(guī)定執(zhí)行,。原《關(guān)于印發(fā)<潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法>的通知》（潮醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號(hào)）同時(shí)廢止,。
2019年12月31日之前已發(fā)生但未結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用，其完整年度的結(jié)算工作繼續(xù)沿用原有的規(guī)定辦理,。2020年度的預(yù)結(jié)算按照原有規(guī)定執(zhí)行,。2020年度結(jié)束后，對(duì)2020年度的清算按照本規(guī)定執(zhí)行,。
附件：基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值確定辦法.pdf
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