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潮州市人民政府關(guān)于印發(fā)《潮州市基本醫(yī)療保險規(guī)定》的通知
潮州市人民政府關(guān)于印發(fā)
《潮州市基本醫(yī)療保險規(guī)定》的通知
潮府規(guī)〔2021〕23號
各縣,、區(qū)人民政府（管委會）,，市府直屬各單位,，市各開發(fā)區(qū),、潮州新區(qū)管委會：
現(xiàn)將《潮州市基本醫(yī)療保險規(guī)定》印發(fā)給你們,，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。實(shí)施過程中遇到的問題,，請徑向市醫(yī)療保障局反映。
潮州市人民政府
2021年12月31日
公開方式：主動公開
抄送：市委各部委辦,，市人大辦，市政協(xié)辦,，市紀(jì)委辦,，潮州軍分區(qū)，市法院,，市檢察院,，駐潮部隊(duì)，中央,、省駐潮各單位,，各人民團(tuán)體，各民主黨派,，各新聞單位,。
潮州市基本醫(yī)療保險規(guī)定
第一章 總則
第一條 為了保障公民基本醫(yī)療需求，建立健全高質(zhì)量現(xiàn)代醫(yī)療保障體系,，推進(jìn)健康潮州建設(shè),，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和國家、省有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合本市實(shí)際,，制定本規(guī)定。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險參保繳費(fèi),、基金籌集,、待遇保障、管理服務(wù)和監(jiān)督管理,，適用本規(guī)定,。
第三條 基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,、分賬核算,、分級負(fù)責(zé)、風(fēng)險共擔(dān)。全市統(tǒng)一制度,、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),。堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù),；以收定支,、收支平衡；權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng),；保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則,。
各級人民政府（管委會）應(yīng)組織本行政區(qū)域內(nèi)的用人單位、職工,、本市戶籍城鄉(xiāng)居民和其他符合條件人員依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險,。市、縣（區(qū)）人民政府（管委會）在基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支付不足時,，給予補(bǔ)貼,。
各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）及所屬村（居）民委員會應(yīng)當(dāng)協(xié)助做好轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險的動員、組織工作,。
第四條 醫(yī)療保障行政部門為基本醫(yī)療保險的行政主管部門,，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本規(guī)定。市,、縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦基本醫(yī)療保險事務(wù),。
衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管,、財(cái)政,、民政、鄉(xiāng)村振興,、人力資源社會保障,、稅務(wù)、教育,、公安,、審計(jì)、退役軍人事務(wù)等行政部門及機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān),、殘疾人聯(lián)合會,、工會組織等，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)做好醫(yī)療保險的相關(guān)工作,。
第五條 基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）管理制度,。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理按國家,、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并向社會公布,。
第六條 本市依法建立健全以基本醫(yī)療保險為主體,，大病保險為延伸，醫(yī)療救助為托底,，商業(yè)健康保險,、醫(yī)療慈善服務(wù)等為補(bǔ)充的可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。
第二章 參保范圍和對象
第七條 本市基本醫(yī)療保險對參保人員基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用,，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以保障,。
基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
第八條 本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān),、事業(yè)單位,、企業(yè)、社會團(tuán)體,、民辦非企業(yè)單位,、基金會、律師事務(wù)所,、會計(jì)師事務(wù)所和有雇工的個體工商戶等各類用人單位及其全體從業(yè)人員（含退休人員,，以下統(tǒng)稱職工）應(yīng)當(dāng)依照本規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險,。
本市無雇工的個體工商戶,、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可依照本規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險,。
第九條 本市職工基本醫(yī)療保險包括綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險,。
綜合醫(yī)療保險實(shí)行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的模式；住院醫(yī)療保險實(shí)行單建統(tǒng)籌基金,、不建個人賬戶的模式,。
財(cái)政全額撥款的用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加綜合醫(yī)療保險，其他用人單位及其職工可以參加綜合醫(yī)療保險,。
暫無條件參加綜合醫(yī)療保險的用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工住院醫(yī)療保險,，同一用人單位不重復(fù)參加綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險。無雇工的個體工商戶,、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加住院醫(yī)療保險,。
第十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行單建統(tǒng)籌基金、不建個人賬戶的模式,。參保對象為下列人員：
（一）未參加職工基本醫(yī)療保險的本市城鄉(xiāng)居民,；
（二）在本市各類大中專院校（含技工學(xué)校）就讀的全日制學(xué)生（包括非本市戶籍學(xué)生）、在本市就讀的異地務(wù)工人員子女,；
（三）因生產(chǎn)經(jīng)營確有困難停產(chǎn)或停止經(jīng)營的暫無條件參加職工基本醫(yī)療保險的本市國有,、集體企業(yè)職工,；
（四）持有本市居住證的非本市戶籍人員（含港澳臺人員）。
第十一條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險,，其應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按有關(guān)法律,、法規(guī)的規(guī)定從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳費(fèi),。失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿,，重新就業(yè)前，可以繼續(xù)參加職工基本醫(yī)療保險也可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,，并按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇,。
辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi),，由工傷保險基金承擔(dān),。
第三章 基本醫(yī)療保險基金
第十二條 基本醫(yī)療保險基金的來源：
（一）用人單位和職工、居民個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi),；
（二）各級政府補(bǔ)助資金,；
（三）基金的利息收入；
（四）按規(guī)定收取的滯納金,；
（五）其他合法收入,。
第十三條 基本醫(yī)療保險基金分為職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金。
基本醫(yī)療保險基金的籌集和使用應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù),、防范風(fēng)險,，科學(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，確?；鹂沙掷m(xù),。
第十四條 基本醫(yī)療保險基金應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國家規(guī)定的財(cái)務(wù)會計(jì)制度，按照國家規(guī)定的會計(jì)制度進(jìn)行核算，按自然年度結(jié)算。
基本醫(yī)療保險基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占,、挪用,。
生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，不再單列生育保險基金收入,，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目,。
基本醫(yī)療保險基金按國家規(guī)定利率計(jì)算利息。
第十五條 各級財(cái)政對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險進(jìn)行補(bǔ)助,。
在中央,、省財(cái)政給予補(bǔ)助的基礎(chǔ)上,，市、縣（區(qū)）財(cái)政按照上級規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險進(jìn)行補(bǔ)助,，所需資金納入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算,。各年度補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照上級有關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。縣（區(qū)）財(cái)政應(yīng)負(fù)擔(dān)的補(bǔ)助資金未及時上繳的,，由市財(cái)政部門在稅收返回款中扣繳,。
第十六條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及各縣（區(qū)）財(cái)政部門于每月20日前根據(jù)次月本級基本醫(yī)療保險待遇支出需要，向市財(cái)政部門提出預(yù)撥基本醫(yī)療保險基金申請,，市財(cái)政部門經(jīng)審核后,，應(yīng)于每月25日前予以撥付。遇特殊情況,，可根據(jù)業(yè)務(wù)需要增加資金撥付,。
第十七條 基本醫(yī)療保險基金建立市級風(fēng)險調(diào)劑金制度。市級風(fēng)險調(diào)劑金按照當(dāng)年度職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入總額的5%計(jì)算,，計(jì)算比例可視調(diào)劑金累計(jì)結(jié)余情況作必要調(diào)整,。
第四章 醫(yī)療保險基金籌集
第十八條 職工基本醫(yī)療保險費(fèi)與生育保險費(fèi)由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收管理，統(tǒng)籌層次一致,，統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù),。職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。生育保險費(fèi)由用人單位負(fù)擔(dān),，職工個人不繳納生育保險費(fèi),。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資實(shí)行個人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合。個人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照上級規(guī)定執(zhí)行,。
基本醫(yī)療保險費(fèi)與生育保險費(fèi)按時足額劃入醫(yī)?；鹭?cái)政專戶,。具體征收辦法按照國家,、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
第十九條 職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi),，用人單位按照本單位上月職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工個人以本人上月工資為繳費(fèi)基數(shù),。個人工資超過本市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資300%以上的部分,，不計(jì)入繳費(fèi)工資基數(shù)；低于本市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資60%的,，按本市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資的60%計(jì)算個人繳費(fèi)工資基數(shù),。用人單位無上月職工工資的，以本單位本月職工工資計(jì)算,。
本市無雇工的個體工商戶,、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員,，已在本市參加職工養(yǎng)老保險或已領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇，參加職工基本醫(yī)療保險的,，繳費(fèi)基數(shù)根據(jù)個人收入按本市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報(bào),，不得低于本市職工醫(yī)保最低繳費(fèi)基數(shù)，所需費(fèi)用由個人承擔(dān),。
第二十條 我市用人單位職工基本醫(yī)療保險和生育保險繳費(fèi)比例及職工個人基本醫(yī)療保險繳費(fèi)比例,，按以下標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算繳納：
（一）參加職工綜合醫(yī)保的，財(cái)政全額撥款單位的單位繳費(fèi)比例為6.9%（其中基本醫(yī)療保險6.4%,，生育保險0.5%）,，個人繳費(fèi)比例為2%；其他用人單位的單位繳費(fèi)比例為7.4%（其中基本醫(yī)療保險6.4%,，生育保險1%）,，個人繳費(fèi)比例為2%。
（二）參加職工住院醫(yī)保的,，用人單位的單位繳費(fèi)比例為4.5%（其中基本醫(yī)療保險3.5%,，生育保險1%），個人繳費(fèi)比例為0.5%,。
第二十一條 參加職工基本醫(yī)療保險人員,，達(dá)到法定退休年齡時累計(jì)繳費(fèi)滿20年（含符合規(guī)定的軍齡視同繳費(fèi)年限和一次性繳費(fèi)，下同）,，并且在本市實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿10年的,，退休后用人單位和個人不再繳費(fèi)，參保人終身享受職工醫(yī)保待遇,。其中,，在本市實(shí)際繳納職工綜合醫(yī)療保險滿10年的，享受綜合醫(yī)療保險待遇,，其他退休人員享受職工住院醫(yī)療保險待遇,。
參加職工基本醫(yī)療保險人員，達(dá)到法定退休年齡時累計(jì)繳費(fèi)未滿20年,，用人單位可按職工所參加基本醫(yī)療保險的類別,，選擇為其一次性或逐月繳納醫(yī)療保險費(fèi)至繳費(fèi)年限滿20年，一次性繳費(fèi)按參保人申請一次性繳費(fèi)時上年度本市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資×職工醫(yī)保單位繳費(fèi)比例為標(biāo)準(zhǔn),，以年遞增10%的幅度計(jì)算,，繳納至達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限。一次性繳費(fèi)應(yīng)繳年限超過10年的,，按10年計(jì)算,。計(jì)算方式按我市現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
逐月繳費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)根據(jù)個人收入按本市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報(bào),，不得低于本市職工醫(yī)保最低繳費(fèi)基數(shù),按職工醫(yī)保單位繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐月繳費(fèi),，繳納至規(guī)定繳費(fèi)年限,。逐月繳費(fèi)申請轉(zhuǎn)為一次性繳費(fèi)的，按上款規(guī)定執(zhí)行,。
本市改制,、破產(chǎn)、關(guān)閉的國有,、國有控股和縣級以上集體企業(yè)距法定退休年齡不足5年的職工,，可選擇一次性繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，參照上述退休人員一次性繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。
第二十二條 用人單位應(yīng)當(dāng)依法申報(bào),、按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳,、減免,。職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，由用人單位依法代扣代繳,。
符合規(guī)定的城鄉(xiāng)困難群體參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,，由戶籍地縣級人民政府按照規(guī)定予以資助參保。
第二十三條 用人單位應(yīng)定期向職工公布醫(yī)療保險費(fèi)的繳納情況,，接受工會組織和職工的監(jiān)督,。
用人單位因破產(chǎn)、撤銷,、解散,、關(guān)閉或其他原因終止的，應(yīng)依照有關(guān)法律,、法規(guī)的規(guī)定,，清償其欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)、利息及滯納金,。用人單位發(fā)生兼并,、分立、轉(zhuǎn)讓,、租賃,、承包等情況的,，承接的單位應(yīng)承擔(dān)原單位的醫(yī)療保險責(zé)任,。
國有、國有控股和縣級以上集體企業(yè)改制,、破產(chǎn),、關(guān)閉的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為其未一次性繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的退休人員一次性繳納醫(yī)療保險費(fèi),；其距法定退休年齡不足5年的職工選擇將解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金轉(zhuǎn)為一次性繳納養(yǎng)老保險費(fèi),、醫(yī)療保險費(fèi)的,，一次性繳納醫(yī)療保險費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)參照退休人員一次性繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第二十四條 領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員和辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工無須繳納生育保險費(fèi),，應(yīng)當(dāng)繳納的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,，并由失業(yè)保險（工傷保險）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理職工基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)手續(xù)。失業(yè)人員停止領(lǐng)取失業(yè)保險金的,，由失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理停止繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的相關(guān)手續(xù),。
失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間參加職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)基數(shù)，統(tǒng)一按照本市基本醫(yī)療保險繳費(fèi)工資下限執(zhí)行,。辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工參加職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)基數(shù),，以本人領(lǐng)取的傷殘津貼作為繳費(fèi)基數(shù)，如果其傷殘津貼低于本市基本醫(yī)療保險繳費(fèi)工資下限的,，按本市基本醫(yī)療保險繳費(fèi)工資下限作為繳費(fèi)基數(shù),。
第二十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，應(yīng)當(dāng)在每年年底前向征收機(jī)關(guān)繳納下一年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi),。具體繳費(fèi)方式由各縣（區(qū)）人民政府（管委會）根據(jù)實(shí)際另行確定,。
符合規(guī)定范圍的城鄉(xiāng)困難群體可享受政府資助參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，由各縣（區(qū)）民政,、鄉(xiāng)村振興,、殘疾人聯(lián)合會等部門和組織將資助參保對象信息發(fā)送至同級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。
超過規(guī)定繳費(fèi)期未辦理參保（續(xù)保）繳費(fèi)手續(xù)的,，原則上不再辦理,，經(jīng)審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的失業(yè)人員,、新遷入我市戶籍人員,、中途轉(zhuǎn)入我市就讀學(xué)生、刑滿釋放人員,、退役士兵,、參加職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員等各類人員以及符合規(guī)定范圍的城鄉(xiāng)困難群體，在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,，其辦理參保手續(xù)時,，應(yīng)一次性全額繳納當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)。
第二十六條 參保人員在同一時期內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險,，可以按照規(guī)定轉(zhuǎn)換不同險種,；轉(zhuǎn)換前已繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)不予退還。參保人員轉(zhuǎn)換基本醫(yī)療保險參保類別的,，原參保類別的醫(yī)療保險關(guān)系同時中止,。轉(zhuǎn)換接續(xù)的具體辦法按國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
第五章 醫(yī)療保險待遇
第二十七條 參加職工基本醫(yī)療保險人員從參保繳費(fèi)次月起按本規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇,；參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)繳納下一年度醫(yī)療保險費(fèi)的，從次年1月起按本規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇,；符合本規(guī)定第二十五條規(guī)定的允許中途參保人員,，自繳納當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)的次月起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
參加職工基本醫(yī)療保險人員（不含按本規(guī)定第二十一條第一款規(guī)定的達(dá)到繳費(fèi)年限的退休人員）停止或未按時繳費(fèi)的,，自停止或未按時繳納醫(yī)療保險費(fèi)的次月起,，停止享受醫(yī)療保險待遇；參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)未辦理續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)的,，自次年1月起停止享受醫(yī)療保險待遇,。
第二十八條 享受基本醫(yī)療保險待遇的參保人員在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍部分的費(fèi)用，超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)部分,，在年度限額內(nèi)由參保人員和統(tǒng)籌基金按規(guī)定共同支付,。
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員的政策內(nèi)生育或終止妊娠住院醫(yī)療費(fèi)用，納入基本醫(yī)療保險待遇享受范圍,。
第二十九條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別確定,，具體標(biāo)準(zhǔn)為：本市一類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元；本市二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元,；本市三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元,；市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元；本市精神?？漆t(yī)院100元,。未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自行承擔(dān)。
住院參保人在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部轉(zhuǎn)科繼續(xù)住院治療的,，按同一次住院結(jié)算,。參保人出院未超過15日，在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院的,，只收取一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),。參保人每個自然年度首次結(jié)算出院的，需收取一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),。
第三十條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例按參保人員參保類別和就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別確定,。具體支付比例如下：
（一）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員，統(tǒng)籌基金支付比例為：本市一類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%,；本市二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%,；本市三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%；市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%,；
（二）參加職工基本醫(yī)療保險人員連續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)未滿6個月的,，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療保險待遇,；連續(xù)繳費(fèi)滿6個月的,，自連續(xù)繳費(fèi)滿6個月的次月起,，統(tǒng)籌基金支付比例為：本市一類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%；本市二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%,；本市三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%,；市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%。
中斷繳費(fèi)的參保人員補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險費(fèi)后,，自辦妥補(bǔ)繳手續(xù)的次月起,，其新發(fā)生的符合醫(yī)療保險支付條件的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予支付。參加職工基本醫(yī)療保險人員中斷繳費(fèi)未超過3個月,，經(jīng)補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險費(fèi),，其補(bǔ)繳期間可計(jì)算入連續(xù)繳費(fèi)月數(shù)；中斷繳費(fèi)超過3個月,，補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的,，其補(bǔ)繳期間不計(jì)算入連續(xù)繳費(fèi)月數(shù)，按照新參保人員標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療保險待遇,。
（三）對因醫(yī)療條件所限需異地轉(zhuǎn)診,、異地長期居住的嚴(yán)重精神障礙參保患者住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，按參保地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例報(bào)銷,。
第三十一條 參保人員享受門診統(tǒng)籌待遇。門診統(tǒng)籌待遇堅(jiān)持基本保障,，重點(diǎn)解決參保人員的門診大病和門診慢性病醫(yī)療需求,。門診統(tǒng)籌待遇按照現(xiàn)有政策執(zhí)行，如需調(diào)整,，由市醫(yī)療保障行政部門會同市財(cái)政,、衛(wèi)生健康等部門制定。
第三十二條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額按參保人員參保類別確定,。統(tǒng)籌基金一個年度內(nèi)累計(jì)可為每名參保人員支付的醫(yī)療費(fèi)用（包括住院和門診醫(yī)療費(fèi)用）限額為：參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的30萬元,、參加職工基本醫(yī)療保險的35萬元。當(dāng)年度超過統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額的醫(yī)療費(fèi)用,，統(tǒng)籌基金不予支付,。
第三十三條 參加基本醫(yī)療保險人員同時納入大病保險，投保所需費(fèi)用按照險種類別分別由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃撥,。大病保險由具備資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承保,，承保機(jī)構(gòu)和待遇標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門通過招標(biāo)方式確定。
第三十四條 參加職工綜合醫(yī)療保險人員,，同時建立醫(yī)療保險個人賬戶,。由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金根據(jù)參保人員所處年齡段,，按職工基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)基數(shù)（已退休人員按照本市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資）的一定比例逐月將資金劃入個人賬戶，具體劃入比例為：參保人員未滿36周歲的為3.3%,；年滿36周歲,、未滿46周歲的為3.6%；年滿46周歲及以上的在職職工為3.9%,；退休人員為3.2%,。
個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶,、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品,、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用,、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第三十五條 新生兒母親按本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并符合享受醫(yī)療保險待遇條件的,，新生兒出生當(dāng)年度隨其母親享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇,。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金為新生兒支付的醫(yī)療費(fèi)用,，計(jì)入其母親可享受的統(tǒng)籌基金年度支付限額內(nèi),。
在出生3個月內(nèi)參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且參保前未按前款規(guī)定隨其母親享受過基本醫(yī)療保險待遇的新生兒,，其出生到參保前住院治療所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用,，可按照其參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。
新生兒疾病篩查和兒童重大疾病醫(yī)療保障項(xiàng)目等按國家有關(guān)政策納入基本醫(yī)療保險報(bào)銷范圍,。
第六章 醫(yī)療保險管理服務(wù)
第三十六條 基本醫(yī)療保險的用藥,、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按國家,、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
第三十七條 下列情形的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付：
（一）未經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,，到不具備本市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu),、零售藥店就醫(yī)或購藥的；
（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的,；
（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的,；
（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（五）在境外就醫(yī)的,；
（六）體育健身,、養(yǎng)生保健消費(fèi),、健康體檢；
（七）其他按規(guī)定不得由基本醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用,。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),，第三人不支付或者暫時無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付,?；踞t(yī)療保險基金先行支付后,，有權(quán)向第三人追償,。
第三十八條 參保人員就醫(yī)應(yīng)到本市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保人員應(yīng)當(dāng)持本人有效身份憑證（醫(yī)保電子憑證,、居民身份證,、社會保障卡等，未領(lǐng)取居民身份證的兒童應(yīng)出示居民戶口簿及其監(jiān)護(hù)人居民身份證原件）就醫(yī),、購藥,，因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的有效身份證明,。
第三十九條 異地安置退休人員,、異地長期居住人員、常駐異地工作人員,、異地轉(zhuǎn)診人員,、臨時異地就醫(yī)人員等參保人員需到異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù),，具體備案辦法按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
第四十條 參保人員因急診和搶救不能到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診就醫(yī)的，可以就近到醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救,，但應(yīng)在入院3個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,。
第四十一條 參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（報(bào)銷）辦法：
（一）參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不超過統(tǒng)籌基金支付限額且符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,，屬于個人支付部分由參保人員自行支付,，屬于統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議結(jié)算。
（二）參保人員經(jīng)備案在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算,。未能直接結(jié)算的，醫(yī)療費(fèi)用須由參保人員先自行墊付,，并在出院后6個月內(nèi),，持疾病診斷證明書、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù),、費(fèi)用匯總明細(xì)清單,、出院小結(jié)和其他有關(guān)資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù),。
（三）參保人員符合規(guī)定可納入大病保險的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險承保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)理賠,。大病保險醫(yī)療費(fèi)用理賠實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算,，未能直接結(jié)算的，由參保人員憑經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等資料到大病保險承保機(jī)構(gòu)辦理理賠手續(xù),。
參保人員住院期間不得同時享受門診待遇,，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按其出院之日的醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算,。參保人員如跨年度住院,，且其入院年度的醫(yī)療費(fèi)用已超過統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額的，其住院醫(yī)療費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用所屬年度的醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行結(jié)算,。
第四十二條 參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用,，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算辦法由市醫(yī)療保障行政部門制定,。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照國家,、省的統(tǒng)一部署，逐步建立完善醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算制度,。
第四十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對享受門診統(tǒng)籌待遇人員的跟蹤服務(wù)管理,，不定期對享受門診統(tǒng)籌待遇人員進(jìn)行專項(xiàng)病種檢查。
第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理,，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)。醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理辦法,，根據(jù)國家,、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)或?qū)＃妫┞毴藛T,，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作,。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),；定點(diǎn)零售藥店要按照公平,、合理、誠實(shí)信用和質(zhì)價相符的原則制定價格,，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價格政策,。違反規(guī)定收取費(fèi)用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員有權(quán)拒付,。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時,，應(yīng)向付費(fèi)方提供有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)清單，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保目錄外項(xiàng)目的管理,，嚴(yán)格控制自費(fèi)項(xiàng)目的使用比例,，切實(shí)減輕參保人個人負(fù)擔(dān),。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險基金支付范圍以外醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬,、監(jiān)護(hù)人同意,，如因病情危急須立即實(shí)施救治的，應(yīng)于救治后履行書面告知義務(wù),。
第四十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定,，核驗(yàn)參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理,、必要的醫(yī)藥服務(wù),，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院,、掛床住院,，不得違反診療規(guī)范過度診療,、過度檢查,、分解處方、超量開藥,、重復(fù)開藥,，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、分解項(xiàng)目收費(fèi),，不得串換藥品、醫(yī)用耗材,、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī),、購藥,。
第七章 監(jiān)督與處罰
第四十七條 醫(yī)療保障、財(cái)政,、稅務(wù),、審計(jì)等行政部門按照各自職責(zé)，對基本醫(yī)療保險基金的收支,、管理情況實(shí)施監(jiān)督,。
第四十八條 醫(yī)療保障行政部門及有關(guān)部門依照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的規(guī)定，依法查處違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為,，并做好相關(guān)防范工作,，保證基本醫(yī)療保險基金的安全運(yùn)行。
第四十九條 任何組織或者個人有權(quán)舉報(bào),、投訴定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、參保人員,、用人單位、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門工作人員涉及基本醫(yī)療保險的違法違規(guī)行為,。
第五十條 用人單位不辦理職工基本醫(yī)療保險登記的,，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的,，依照《中華人民共和國社會保險法》的規(guī)定對用人單位及其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以罰款,。
用人單位未按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的，由稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足,，并自欠繳之日起依法加收滯納金,；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門依法處以罰款,。
用人單位為與本單位沒有勞動關(guān)系或人事關(guān)系的患病人員騙取醫(yī)療保險待遇,，或者通過其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用,，并由醫(yī)療保障行政部門依法予以處罰,。
第八章 附 則
第五十一條 本規(guī)定所稱年度，是指自然年度,。
本規(guī)定所稱城鄉(xiāng)困難群體,，是指本市戶籍的特困人員、孤兒,、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童,、最低生活保障對象、低收入救助對象,、重度殘疾人,、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口、最低生活保障邊緣家庭救助對象,、脫貧不穩(wěn)定且納入相關(guān)部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍人員,。城鄉(xiāng)困難群體的范圍，可根據(jù)國家,、省,、市規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。
本規(guī)定所稱由參加職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員,，是指停止繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)不超過3個月,，申請參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員。
本規(guī)定所稱本市三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，是指潮州市中心醫(yī)院,、潮州市人民醫(yī)院、中國人民解放軍海軍陸戰(zhàn)隊(duì)醫(yī)院以及本市其他符合三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；本市二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，是指除上述三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外本市其他符合二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含鎮(zhèn)衛(wèi)生院和精神病?？漆t(yī)院）；本市一類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，是指本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),、衛(wèi)生院、精神病?？漆t(yī)院以及其他未達(dá)到二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)或未評級的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
第五十二條 市醫(yī)療保障行政部門、財(cái)政部門可以根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平及基本醫(yī)療保險基金收支情況,，對醫(yī)療保險繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整意見,，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后另行發(fā)文組織實(shí)施。職工基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)籌資政策和市統(tǒng)計(jì)部門相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行公布,，每年7月1日為繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整日,。
第五十三條 離休人員的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決,。
參加職工基本醫(yī)療保險的公務(wù)員,、參照公務(wù)員法管理的工作人員和其他財(cái)政全額撥款單位的工作人員（含退休人員），按國家有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助,，具體補(bǔ)助辦法另行制定,。
第五十四條 本規(guī)定自2022年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日,。此前相關(guān)文件與本規(guī)定不一致的，按本規(guī)定執(zhí)行,。
