潮州市人力資源和社會保障局 關(guān)于印發(fā)《潮州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用 結(jié)算暫行辦法》的通知
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潮州市人力資源和社會保障局
關(guān)于印發(fā)《潮州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用
結(jié)算暫行辦法》的通知
（潮人社〔2011〕343號）
各縣,、區(qū)人力資源和社會保障局,，市社會保險基金管理局,，各基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)：
為加強基本醫(yī)療保險基金支出管理,，規(guī)范醫(yī)療費用結(jié)算，根據(jù)國家,、省有關(guān)政策及《潮州市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（潮府〔2011〕33號）,，我局制定了《潮州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。
二〇一一年十二月十二日
潮州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算暫行辦法
第一條 為加強基本醫(yī)療保險基金支出管理，規(guī)范醫(yī)療費用結(jié)算,，根據(jù)國家,、省有關(guān)政策及《潮州市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，結(jié)合本市實際,，制定本辦法,。
第二條 參保人員發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下統(tǒng)稱統(tǒng)籌基金）支付的醫(yī)療費用、大額補充醫(yī)療保險投保所需費用由其參保地統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān),。
第三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)管理參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用的結(jié)算工作,。
參保人員在縣（區(qū)）屬醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用由所在縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算；在市屬醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算,。
第四條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，計算出其中應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分,，由參保人員支付,；統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按本辦法結(jié)算,，并由參保人員參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付。
第五條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的,，辦理出院手續(xù)時,，定點醫(yī)療機構(gòu)只能收取下列費用：
（一）根據(jù)基本醫(yī)療保險用藥,、診療項目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理有關(guān)規(guī)定,，應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的費用,；
（二）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的費用,；
?。ㄈ┏^統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、未超到統(tǒng)籌基金累計支付限額,，個人按規(guī)定比例負(fù)擔(dān)的費用,；
（四）超過統(tǒng)籌基金累計支付限額的醫(yī)療費用,；
?。ㄎ澹┢渌粚儆诮y(tǒng)籌基金支付范圍的費用。
第六條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的費用,，原則上實行按人頭付費的結(jié)算模式,，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員出院人次，根據(jù)參保人員參保類別分別實行定額結(jié)算,。
對于治療方案相對明確,，技術(shù)相對成熟，診療過程中變異相對較少的疾病,，逐步實施臨床路徑按病種付費的結(jié)算模式,。
個別專科醫(yī)院醫(yī)療費用可實行按項目付費的結(jié)算模式,。
第七條 實行按人頭付費的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按各定點醫(yī)療機構(gòu)分別核定,。定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)療機構(gòu)前3年的平均住院醫(yī)療費用為參考，并綜合考慮醫(yī)院等級,、醫(yī)療服務(wù)提供能力,、適宜技術(shù)服務(wù)利用、消費價格指數(shù)和醫(yī)藥價格變動,、醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付能力等因素,，由市人力資源社會保障部門組織相關(guān)部門核定。
對于少數(shù)醫(yī)療費用高,、診療過程中變異多的疾病可另外設(shè)置一個特殊疾病的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn),，也可實行按項目付費的結(jié)算模式,。
按人頭付費的定額結(jié)算總額為：每一家定點醫(yī)療機構(gòu)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與參保人員出院人次的乘積，再減去參保人員自付費用總額,。
自付費用總額指本辦法第五條第二,、三項所列費用。
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用,，未達到統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的或者超過統(tǒng)籌基金最高支付限額后再次住院的,，不計入定額結(jié)算人次。參保人員出院后15日內(nèi)（含15日）在同一家定點醫(yī)療機構(gòu)再次住院的,，除發(fā)出病危通知書的危重病人外,，原則上只按一次出院人次結(jié)算。
第八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在接到定點醫(yī)療機構(gòu)費用報表的15個工作日內(nèi)向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)療費用,。
定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度參保人員實際醫(yī)療費用發(fā)生額,，低于按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)計算的結(jié)算總額90%的，按實際醫(yī)療費用發(fā)生額結(jié)算,；實際醫(yī)療費用發(fā)生額高于結(jié)算總額90%（含90%）且低于結(jié)算總額100%（含100%）的,，按結(jié)算總額結(jié)算；實際醫(yī)療費用發(fā)生額高于結(jié)算總額的,，按結(jié)算總額結(jié)算,；超過結(jié)算總額部分的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按本辦法第九條規(guī)定進行補償,。
第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度參保人員實際醫(yī)療費用發(fā)生額超過結(jié)算總額的部分,，經(jīng)組織專家審核，確屬合理超支的醫(yī)療費用（下稱超支費用）,，分別根據(jù)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余情況,，按以下辦法補償：
（一）上年度統(tǒng)籌基金結(jié)余（含當(dāng)年提取的市級風(fēng)險儲備金,，下同）達到15%（含15%）以上的,，補償50%；統(tǒng)籌基金結(jié)余達到10%（含10%）,、不足15%的,，補償30%；上年度統(tǒng)籌基金結(jié)余不足10%的不予補償,。
?。ǘ┒c醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理實施辦法（試行）》評為AAA級的，超支費用按前項規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予補償,；評為AA級的,，根據(jù)評審得分，每扣減1分超支費用補償金額按上項規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)降低0.1%,；評為A級的,，根據(jù)評審得分,，每扣減1分超支費用補償金額按上項規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)降低0.15%；無級別的,，超支費用不予補償,。
第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)規(guī)范結(jié)算程序,，明確結(jié)賬期限,，逐步提高管理服務(wù)水平，按協(xié)議規(guī)定及時結(jié)算并撥付有關(guān)醫(yī)療費用,。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的人員,，負(fù)責(zé)核算參保人員的醫(yī)療費用，按服務(wù)協(xié)議規(guī)定向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供費用結(jié)算所需的有關(guān)材料,。
第十一條 參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用暫實行按項目付費的結(jié)算模式,，逐步實行醫(yī)療費用總額預(yù)付的結(jié)算模式,。
第十二條 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費的結(jié)算按《關(guān)于實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費標(biāo)準(zhǔn)的通知》（潮衛(wèi)〔2011〕102號）執(zhí)行,。
第十三條 參保人員在本市不具備基本醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構(gòu)或外市非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，其醫(yī)療費用由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算并支付,；參保人員在外市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,，其醫(yī)療費用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)結(jié)算并支付。
第十四條 本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋,。
第十五條 本辦法自2012年1月1日起實施,。
主題詞：社會保障 醫(yī)療保險△ 費用 結(jié)算△ 辦法
抄送：市財政局，市衛(wèi)生局,，各縣,、區(qū)社會保險基金管理局。
