關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理有關(guān)問題的通知
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潮州市人力資源和社會保障局 潮州市衛(wèi)生和計劃生育局
關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理
有關(guān)問題的通知
（潮人社〔2015〕281號）
各縣、區(qū)人力資源和社會保障局,、衛(wèi)生和計劃生育局,，市社會保險基金管理局：
為進(jìn)一步提升醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》,、《人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）以及《國務(wù)院關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕57號）,、《潮州市人民政府關(guān)于調(diào)整一批行政審批事項的通知》（潮府〔2015〕48號）等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就完善本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機構(gòu)）協(xié)議管理有關(guān)問題通知如下：
一,、取消定點醫(yī)藥機構(gòu)資格審查行政審批事項
取消原由人力資源社會保障行政部門實施的“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格審查”和“基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查”行政審批事項（含年審,、變更等事項）。
二,、完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理制度
定點醫(yī)藥機構(gòu)資格審查行政審批事項取消后,，依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機構(gòu)愿意承擔(dān)本市基本醫(yī)療保險服務(wù)的，可根據(jù)醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件,，根據(jù)自身服務(wù)能力,，自愿向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請（醫(yī)藥機構(gòu)的分支機構(gòu)持有獨立的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營許可證的，應(yīng)單獨申請）,，并如實提供服務(wù)范圍,、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量,、服務(wù)特色,、價格收費等方面的材料，配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)做好評估工作,。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要,，經(jīng)過評估與具備醫(yī)療保險服務(wù)條件的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議（以下簡稱服務(wù)協(xié)議），實行協(xié)議管理,。
基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括服務(wù)人群,、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量,、費用支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式,、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、醫(yī)保醫(yī)生管理,、違約處理等內(nèi)容,，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),。服務(wù)協(xié)議文本可根據(jù)醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)類型及服務(wù)范圍分別制定,，并根據(jù)醫(yī)療保險政策和管理的需要及時補充完善。
三,、定點醫(yī)藥機構(gòu)條件
?。ㄒ唬┏袚?dān)醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
1.
遵守醫(yī)療服務(wù)管理有關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度,。
2.
建立與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，并配備必要的管理人員,。村衛(wèi)生站申請承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的,，應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理并由所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)統(tǒng)一申請。
3.
配備必要的計算機網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和管理信息系統(tǒng),，具備與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實行醫(yī)療費用即時結(jié)算的能力,。開展住院業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備參保人用藥、診療等醫(yī)療服務(wù)項目實時上傳的條件,，配置較為完善的醫(yī)院管理信息系統(tǒng),，設(shè)立醫(yī)生工作站和電子病歷數(shù)據(jù)庫，具有向市衛(wèi)生信息平臺傳輸相關(guān)數(shù)據(jù)的能力,。
?。ǘ┏袚?dān)醫(yī)療保險服務(wù)的零售藥店應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
1.
通過藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證,。
2. 遵守藥品管理有關(guān)法律,、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行國家,、省規(guī)定的藥品價格政策,。
3.
建立與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備專職的管理人員和設(shè)備,。
4. 能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有1名藥師在崗,。
5.
經(jīng)營范圍限于藥品經(jīng)營許可證許可的經(jīng)營項目。
四,、申請時應(yīng)提供的材料
愿意承擔(dān)本市基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請,，并按要求提交相關(guān)材料。
（一）申請承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提交以下材料：
1.
醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（軍隊醫(yī)療機構(gòu)提供其主管部門出具的可對外服務(wù)的證明材料）,。
2. 事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書,。
3.
醫(yī)療機構(gòu)等級評審文件或者衛(wèi)生計生行政部門出具的醫(yī)療機構(gòu)等級證明材料。
4. 大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單,。
5.
上一年度的財務(wù)及業(yè)務(wù)報表（開業(yè)不滿一年的,，須提供開業(yè)至申請時至少6個月的財務(wù)及業(yè)務(wù)報表）。
6.
與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度建立情況,、醫(yī)保管理人員配備情況,、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)建設(shè)情況的書面報告（由衛(wèi)生計生行政部門加具意見）。
村衛(wèi)生站申請承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的,，應(yīng)由所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提出書面申請,，并提交醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理協(xié)議和與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度建立情況報告（由衛(wèi)生計生行政部門加具意見）,。
?。ǘ┥暾埑袚?dān)醫(yī)療保險服務(wù)的零售藥店應(yīng)提交以下材料：
1.
藥品經(jīng)營許可證。
2. 營業(yè)執(zhí)照,。
3. 藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書,。
4.
上一年度的財務(wù)報表（開業(yè)不滿一年的，須提供開業(yè)至申請時至少6個月的財務(wù)報表）,。
5.
從業(yè)人員名單以及其中具有執(zhí)業(yè)藥師資格或者藥師（含中藥師）以上技術(shù)職稱人員的資格證書,。
五、申請程序
?。ㄒ唬┥暾?。醫(yī)藥機構(gòu)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，并按要求提供相關(guān)材料,。醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提交有關(guān)材料,，并對其申請材料的真實性負(fù)責(zé)。
?。ǘ┦芾?。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)場對遞交的申請材料出具收到回執(zhí)，材料不齊全或不符合要求的,，應(yīng)當(dāng)面一次告知需要補正的內(nèi)容,。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在10個工作日內(nèi)對材料進(jìn)行審核，決定是否受理并書面告知,。
?。ㄈ┬畔⑾到y(tǒng)改造和測試。醫(yī)藥機構(gòu)按照醫(yī)療保險信息化管理要求,，配備相應(yīng)的信息設(shè)備并進(jìn)行信息系統(tǒng)改造和測試,；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對信息系統(tǒng)是否符合要求進(jìn)行確認(rèn),。
（四）現(xiàn)場評估,。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場評估,。屬于開展住院業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可通過委托潮州市醫(yī)學(xué)會或者潮州市中醫(yī)藥學(xué)會等第三方評價的方式開展評估,。
?。ㄎ澹┖炗唴f(xié)議。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,、發(fā)給定點醫(yī)藥機構(gòu)標(biāo)牌,，并報人力資源社會保障行政部門備案。
?。┩ǜ?。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通過適當(dāng)方式向社會公布承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)藥機構(gòu)名單。
?。ㄆ撸┡嘤?xùn),。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)的業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人、相關(guān)業(yè)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療保險政策培訓(xùn),。
六,、不予受理的情形
醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不受理其承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的申請：
?。ㄒ唬┐嬖谂撟骷傩袨?。
（二）因違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議約定被社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除協(xié)議未滿2年,。
?。ㄈ┦腥肆Y源社會保障行政部門規(guī)定的其他情形。
七,、解除服務(wù)協(xié)議
?。ㄒ唬┥鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商一致，可以解除服務(wù)協(xié)議,。
?。ǘ┏袚?dān)醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)藥機構(gòu)提前30日以書面形式通知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，可以解除服務(wù)協(xié)議,。
?。ㄈ┽t(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除服務(wù)協(xié)議：
1.
醫(yī)藥機構(gòu)違反協(xié)議相關(guān)約定,，應(yīng)當(dāng)解除服務(wù)協(xié)議的。
2. 醫(yī)藥機構(gòu)不再符合定點醫(yī)藥機構(gòu)條件的,。
3.
醫(yī)藥機構(gòu)名稱,、法定代表人（或負(fù)責(zé)人）,、注冊地址變更的，在主管部門辦理變更手續(xù)后,，未在1個月內(nèi)持相關(guān)資料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)的,。
八、服務(wù)協(xié)議終止
有下列情形之一的,，服務(wù)協(xié)議終止：
?。ㄒ唬﹨f(xié)議期滿的。
?。ǘ﹨f(xié)議解除的,。
（三）市人力資源社會保障行政部門規(guī)定的其它情形,。
市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時將終止醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)藥機構(gòu)名單通過適當(dāng)方式向社會公布,。
九、加強定點醫(yī)藥機構(gòu)管理
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要依據(jù)醫(yī)療保險政策法規(guī)以及服務(wù)協(xié)議加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理,，積極探索和實施對定點醫(yī)藥機構(gòu)的信息化監(jiān)管,。衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)及時將被吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機構(gòu)名單通報給同級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。
本通知自2016年1月1日起執(zhí)行,，已簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的定點零售藥店應(yīng)在2016年3月底前按本通知要求規(guī)范經(jīng)營范圍,。本通知實施前本市有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn),?！冻敝菔谢踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》（潮人社〔2014〕59號）及《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范我市基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格確認(rèn)工作有關(guān)問題的通知》（潮人社函〔2014〕42號）同時廢止。
潮州市人力資源和社會保障局
潮州市衛(wèi)生和計劃生育局
2015年12月31日
抄送： 各縣,、區(qū)社會保險基金管理局,。
