關于2016至2018年度城鄉(xiāng)居民和職工大病保險及補充醫(yī)療保險有關問題的通知
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潮州市人力資源和社會保障局 潮州市財政局 關于 2016至2018年度城鄉(xiāng)居民和職工大病保險 （潮人社函〔2016〕12號） 抄送：大病保險承保機構,，各縣、區(qū)社會保險基金管理局,。
及補充醫(yī)療保險有關問題的通知
各縣,、區(qū)人力資源和社會保障局,、財政局,，市直各有關單位：
為完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的多層次醫(yī)療保險體系,，提升醫(yī)療保障水平,，減輕參保人員的高額醫(yī)療費用負擔,，根據(jù)《潮州市人民政府辦公室印發(fā)潮州市醫(yī)療保險引入市場機制開展大病保險工作方案的通知》（潮府辦〔2012〕90號）等文件精神以及第二輪潮州市城鄉(xiāng)居民和職工大病保險及補充醫(yī)療保險公開招標結果,，現(xiàn)就2016至2018年度城鄉(xiāng)居民和職工大病保險及補充醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱“大病補充醫(yī)療保險”）有關事項通知如下：
一、保障范圍
參加本市基本醫(yī)療保險人員（包括職工基本醫(yī)療保險,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員,，以及隨母享受醫(yī)療保險待遇的新生兒），均納入大病保險保障范圍,。
參加職工基本醫(yī)療保險人員為職工大病保險被保險人,，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員為城鄉(xiāng)居民大病保險被保險人；市直財政全額撥款單位工作人員以及其他經(jīng)批準納入公務員醫(yī)療補助范圍人員為補充醫(yī)療保險被保險人,。
參照本市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定,，新生兒母親符合享受城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大病保險或者補充醫(yī)療保險待遇條件的,，新生兒出生當年度隨其母親享受相應的大病保險（包括補充醫(yī)療保險）待遇,，免交大病保險（包括補充醫(yī)療保險）費。
二,、承保機構和承保期限
（一）承保潮州市城鄉(xiāng)居民和職工大病保險及補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險機構為中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司潮州分公司（以下簡稱“承保機構”）,。
?。ǘ┏斜Ｆ谙逓?016年1月1日至2018年12月31日。在2016年1月1日至2018年12月31日期間出院（包括2015年12月31日24時前入院,、2016年1月1日0時后出院）的被保險人發(fā)生的住院醫(yī)療費用和在2016年1月1日至2018年12月31日期間被保險人發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費用,，根據(jù)被保險人投保險種由承保機構按規(guī)定標準進行賠付。
三,、保費標準及資金來源
（一）保費標準,。城鄉(xiāng)居民大病保險：2016年度2.64元/人·月,、2017年度2.72元/人·月、2018年度2.80元/人·月,； 職工大病保險：2016年度4.95元/人·月、2017年度5.10元/人·月,、2018年度5.25元/人·月； 補充醫(yī)療保險：2016年度29.70元/人·月,、2017年度30.59元/人·月,、2018年度31.48元/人·月,。
?。ǘ┵Y金來源,。城鄉(xiāng)居民和職工大病保險保險費由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付；市直財政全額撥款單位工作人員以及其他經(jīng)批準納入市直公務員醫(yī)療補助范圍人員的補充醫(yī)療保險費由市財政支付,。
鼓勵市直非財政全額撥款事業(yè)單位,、各縣（區(qū)）機關事業(yè)單位和本市其他參加職工綜合醫(yī)療保險的單位為其全體職工（含退休人員）投保補充醫(yī)療保險，所需保費根據(jù)投保單位經(jīng)費來源渠道分別由用人單位或同級財政支付,。
四、保障水平
被保險人在保險期間超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準部分的醫(yī)療費用,，在基本醫(yī)療保險支付待遇后,，個人自付的符合基本醫(yī)療保險用藥、診療項目范圍和醫(yī)療服務設施標準的費用（包括基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計支付限額內(nèi)應由個人支付的住院費用,、超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計支付限額的住院費用和門診特定病種醫(yī)療費統(tǒng)籌基金年度累計支付限額內(nèi)應由個人支付的門診特定病種醫(yī)療費用,，以下簡稱“自付費用”），由承保機構按以下標準賠付：
?。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民大病保險被保險人,，自付費用年度累計未超過1萬元部分由個人負擔,，自付費用年度累計超過1萬元且不超過3萬元的部分按55%的比例賠付,，自付費用年度累計超過3萬元以上部分按70%的比例賠付，年度累計賠付限額為
30
萬元,。
參照本市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定,，在出生3個月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的新生兒，其出生到參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險前住院治療所發(fā)生的醫(yī)藥費用（不含已隨其母親享受過醫(yī)療保險待遇的費用）,，在基本醫(yī)療保險報銷的基礎上,，其符合規(guī)定的自付費用按上述標準賠付。
?。ǘ┞毠ご蟛”ｋU被保險人,，自付費用年度累計未超過1萬元部分由個人負擔，自付費用年度累計超過1萬元且不超過3萬元的部分按70%的比例賠付,，自付費用年度累計超過3萬元以上部分按90%的比例賠付,，年度累計賠付限額為60
萬元。
?。ㄈ┭a充醫(yī)療保險被保險人,，自付費用由承保機構按98%的比例賠付（已包含職工大病保險待遇在內(nèi)），年度累計賠付限額為60
萬元,。
五,、理賠程序
符合享受大病補充醫(yī)療保險待遇條件的被保險人按以下程序辦理理賠：
（一）在與承保機構實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用,，由被保險人按照基本醫(yī)療保險和大病補充醫(yī)療保險的有關規(guī)定支付應當由個人負擔的醫(yī)療費用,，剩余部分由承保機構與醫(yī)療機構進行結算。
（二）在尚未與承保機構實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用,，應到承保機構設置在市,、縣（區(qū)）社會保險基金管理局或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的服務點申請理賠，并提供以下相關資料：
1.
理賠申請書,；
2. 經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構審核的基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算表（單）,；
3. 被保險人身份證明原件及復印件；
4.
醫(yī)療費用收據(jù)（發(fā)票）和診斷證明書（被保險人基本醫(yī)療保險待遇未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算的,，可由承保機構理賠人員向社會保險經(jīng)辦機構借檔案復?。?br/> 5.
被保險人個人銀行結算賬戶（活期存款存折或銀行卡）賬號復印件,；
6.
委托理賠的應提供被委托人身份證明,、填寫委托書。
六,、其他
?。ㄒ唬┍槐ｋU人轉換基本醫(yī)療保險參保類別的，同時轉換大病補充醫(yī)療保險投保險種,，自轉換投保險種次月1日起按新投保險種標準享受保險待遇,。在一個年度內(nèi)，轉換基本醫(yī)療保險參保類別的被保險人的自付費用合并計算,，被保險人轉換投保險種前后已賠付的大病補充醫(yī)療保險待遇累加計算,，并以新投保大病補充醫(yī)療保險年度累計賠付限額標準為限。
?。ǘ┍槐ｋU人在同一時段內(nèi)出現(xiàn)重復投保的,，按照就高不就低原則享受其投保險種中待遇最高的一種保險待遇?！ ?/span>
潮州市人力資源和社會保障局 潮 州 市 財 政
局
2016年1月26日
