潮州市醫(yī)療保障局關(guān)于2019年度法治政府建設(shè)的情況報(bào)告
我局自今年新成立以來(lái),，為進(jìn)一步提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平,，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》等法律法規(guī),，依法行政切實(shí)加強(qiáng)我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管,，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，進(jìn)一步規(guī)范了市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和參保人員的就醫(yī)行為,，確保了醫(yī)療保障基金安全,、合理,、有效運(yùn)行。現(xiàn)就有關(guān)情況匯報(bào)如下：
一,、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的宣傳培訓(xùn)
一是在奎元社區(qū)舉辦打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全暨醫(yī)療保障現(xiàn)場(chǎng)咨詢活動(dòng),。潮州市政府副市長(zhǎng)余鴻純親臨現(xiàn)場(chǎng)，由市醫(yī)療保障局王曉霞局長(zhǎng)親自帶隊(duì),，聯(lián)合市衛(wèi)健局,、市社保局、湘橋區(qū)醫(yī)保局和中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)公司現(xiàn)場(chǎng)接受群眾咨詢,，宣傳醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī),、打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全和醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn),、醫(yī)療救助的政策,。二是充分運(yùn)用各類現(xiàn)代傳媒廣泛深入地開展集中宣傳。利用電視廣告時(shí)段播放專題動(dòng)漫宣傳片,、潮州日?qǐng)?bào)出版有關(guān)專題報(bào)道,，在我局微信公眾號(hào)“潮州醫(yī)保”和政府門戶網(wǎng)站子網(wǎng)頁(yè)上等多渠道,、全方位地宣傳法律法規(guī)和打擊欺詐騙保政策,。三是制作發(fā)放宣傳資料。在全市各定點(diǎn)醫(yī)院,、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、市社保局以及縣（區(qū)）醫(yī)保局和社保局張貼宣傳海報(bào)，派發(fā)宣傳折頁(yè),，比如市社保大廳,、定點(diǎn)醫(yī)院、藥店等,，不斷循環(huán)播放打擊欺詐騙保動(dòng)漫宣傳片,。四是組織機(jī)關(guān)干部集中學(xué)習(xí)。通過(guò)學(xué)習(xí)《憲法》和醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)等,，提高干部職工的法治思維和依法行政能力,。五是健全行政執(zhí)法人員管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行《廣東?。ㄐ姓?zhí)法證）管理辦法》,，組織局機(jī)關(guān)干部參加綜合法律知識(shí)學(xué)習(xí)的考試，并全部取得省人民政府頒發(fā)的行政執(zhí)法證,，實(shí)行行政執(zhí)法人員持證上崗,。
二、強(qiáng)化社會(huì)參與,，逐步形成監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制
?。ㄒ唬槌浞职l(fā)揮社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的監(jiān)督作用,，我局制定印發(fā)《潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員管理辦法》，聯(lián)合各縣（區(qū)）醫(yī)保局,、市社保局,、人保財(cái)險(xiǎn)公司等相關(guān)人員舉行打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全工作會(huì)議,，并聘請(qǐng)來(lái)自人大代表,、政協(xié)委員、律師等各個(gè)行業(yè)的16位同志為我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員,，我局領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)為其頒發(fā)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員證書,，建立健全我市醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。
?。ǘ┩晟仆对V舉報(bào)制度,，制定了《潮州市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，通過(guò)電話和郵箱等渠道暢通舉報(bào)投訴渠道,，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的監(jiān)督管理,。
三、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),，建立多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，通過(guò)制定《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)檢查暨2019年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理評(píng)審工作》的工作方案,，我局聯(lián)合市衛(wèi)健局,、市公安局、市市場(chǎng)監(jiān)管局和市社保局在全市范圍開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng),，重點(diǎn)針對(duì)人證不符,、誘導(dǎo)住院、掛名住院,、偽造醫(yī)療文書等行為開展檢查,，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要求限期整改落實(shí)。
?。ǘ┏掷m(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì),，我局聯(lián)合市社保局在全市范圍內(nèi)開展2019年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理評(píng)審工作，聘請(qǐng)相關(guān)醫(yī)療專家對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)及履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行全方位的評(píng)審檢查,。對(duì)于檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真查找原因,，依法整改糾正,。
（三）提高對(duì)門特待遇的監(jiān)督管理,，我局印發(fā)了《關(guān)于開展門診特定病種專項(xiàng)檢查行動(dòng)的工作方案》（潮醫(yī)保通〔2019〕23號(hào)）,，牽頭會(huì)同社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大病保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)組織開展門特專項(xiàng)檢查,，對(duì)享受我市門診特定病種待遇的參保人員及其服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)工作人員進(jìn)行檢查，對(duì)達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)的終止享受待遇,；同時(shí)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在出具虛假報(bào)告,、參保人員是否存在冒名頂替享受待遇等違規(guī)行為。
?。ㄋ模┻M(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為,，我局聯(lián)合市市場(chǎng)監(jiān)督管理局和市社保局在全市開展醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（限個(gè)人賬戶結(jié)算）的專項(xiàng)檢查。共檢查108家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和319家醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店,，重點(diǎn)檢查是否配合醫(yī)保部門進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳,；醫(yī)保藥品（重點(diǎn)檢查心腦血管、降糖,、降壓常用藥品）的購(gòu)進(jìn)渠道是否合法,；購(gòu)進(jìn)藥品時(shí)是否查驗(yàn)供貨方資質(zhì)；是否履行索證索票義務(wù)等,，針對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店,，還檢查是否對(duì)醫(yī)保藥品加以明顯標(biāo)識(shí)；是否在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所擺賣生活用品,、食品等醫(yī)保管理不允許擺售的商品等,，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)行為的12家醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店和2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法作出暫停POS醫(yī)保刷卡服務(wù)1個(gè)月和1個(gè)月內(nèi)禁止懸掛定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌及相關(guān)標(biāo)識(shí)的處理。
四,、加快信息化建設(shè),，提高基金精細(xì)化管理水平
（一）為提高我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管精細(xì)化管理,，加快建設(shè)智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析,，建立健全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別,、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。一是建設(shè)智能審核監(jiān)控系統(tǒng),。利用信息化手段對(duì)醫(yī)生開大處方,、重復(fù)檢查、濫用藥品等行為進(jìn)行監(jiān)控管理,，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管,，規(guī)范診療行為。二是開發(fā)門診特定病種鑒定管理系統(tǒng),。將門診特定病種的鑒定前置到診斷醫(yī)院信息系統(tǒng),，對(duì)診斷醫(yī)生進(jìn)行實(shí)名操作登記，在方便參保人的同時(shí)避免違規(guī)申請(qǐng)門診特定病種待遇。三是建設(shè)醫(yī)保醫(yī)師管理系統(tǒng),。對(duì)醫(yī)保醫(yī)師信息進(jìn)行全面管理,，將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，延伸至對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的審查,，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師的醫(yī)療行為,，更好地保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行,。
五,、加強(qiáng)政務(wù)服務(wù)工作，更好為群眾提供便捷服務(wù)
盡力爭(zhēng)取資金支持,，改造系統(tǒng)接口,，把十一項(xiàng)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)接入“粵省事”平臺(tái)，方便群眾了解醫(yī)保事項(xiàng),；在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算,；在“潮州社?！蔽⑿判〕绦?，參保人進(jìn)行異地就醫(yī)時(shí)只需在線提交電子版文件即可完成備案申請(qǐng),。
六、存在主要問(wèn)題
（一）法律法規(guī)支撐不足,。目前,，醫(yī)保部門的行政執(zhí)法還是依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)管理?xiàng)l例》，而這些法律法規(guī)比較薄弱,，可操作性差,，又是機(jī)構(gòu)改革前所制訂，未能適應(yīng)新形勢(shì)的要求,。
（二）行政執(zhí)法隊(duì)伍支撐不足,。由于沒(méi)有專門執(zhí)法隊(duì)伍，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店只能按照協(xié)議進(jìn)行管理,，暫停,、取消醫(yī)保定點(diǎn)資格等手段約束力有限。此外,，各級(jí)醫(yī)保部門執(zhí)法力量嚴(yán)重不足,，部分區(qū)（縣）局甚至出現(xiàn)一個(gè)股室僅1名工作人員的情況，難以完成日常的執(zhí)法檢查任務(wù),。
（三）執(zhí)法配置支撐不足,。目前，醫(yī)療保障系統(tǒng)并沒(méi)有法定的執(zhí)法文書,，缺乏必要的執(zhí)法設(shè)備,，如執(zhí)法記錄儀等,，在日常執(zhí)法過(guò)程中，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在的違規(guī)行為,，僅能通過(guò)暫停醫(yī)保服務(wù)行為等方式進(jìn)行約束，未能對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)形成有效震懾,。
七,、下一階段工作計(jì)劃
（一）制定完善有關(guān)醫(yī)療保障行政執(zhí)法程序,，規(guī)范行政執(zhí)法行為,；
（二）加強(qiáng)全市醫(yī)保系統(tǒng)人員的培訓(xùn),，完善行政執(zhí)法人員管理制度,，提高醫(yī)保執(zhí)法人員依法行政的能力；
?。ㄈ?duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)加大支持力度,，如經(jīng)費(fèi)、交通工具,、辦公設(shè)備,、執(zhí)法配置等等；
?。ㄋ模┍M快與其他行政執(zhí)法單位實(shí)現(xiàn)信息共享,，完善信息公開制度；
?。ㄎ澹┍M快建設(shè)醫(yī)療保障系統(tǒng)信息平臺(tái),，準(zhǔn)確把控定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為。
?。┘訌?qiáng)對(duì)法律法規(guī)的宣傳,，提高人民群眾法律意識(shí)，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
潮州市醫(yī)療保障局
2019年12月9日
