潮州市醫(yī)療保障局2021年法治政府建設年度報告
根據(jù)《關于報送2021年法治政府建設年度報告的通知》精神,，為進一步提升醫(yī)療保障管理服務水平,，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,、《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》和《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構醫(yī)療服務協(xié)議書》等法律法規(guī)和協(xié)議規(guī)定,，下力氣加強我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管,，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序，確保了醫(yī)療保障基金安全,、合理,、有效運行。現(xiàn)將我局有關情況報告如下：
一,、聚焦學習宣傳貫徹習近平法治思想和中央全面依法治國工作會議精神情況
（一）嚴格落實第一責任人責任,。局黨組書記切實履行推進法治建設第一責任人職責，將法治政府建設擺在全局工作的重要位置,，建立局領導班子負總責,，基金監(jiān)管和法規(guī)科牽頭，機關各科室和下屬單位為主體的工作機制,。認真組織學習貫徹習近平法治思想和系列重要講話,，全面貫徹落實黨中央、國務院關于法治政府建設的決策部署,，將法治建設工作納入全局重點工作部署,、推進。營造局機關良好的法治氛圍,，推進局機關各科室和下屬單位依法開展執(zhí)法和相關業(yè)務工作,。今年以來,，局黨組會議專題學習貫徹有關法律法規(guī)和法治工作文件精神4場次。
（二）認真組織全員學法,。將學法納入黨組理論中心組學習內(nèi)容,，帶頭組織專題學習《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）內(nèi)容；將學習,、宣傳和貫徹落實《條例》作為2021年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的中心工作，納入局年度重點工作,；印發(fā)《潮州市醫(yī)療保障局關于做好2021年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》,，對全年基金監(jiān)管工作進行部署，購買分發(fā)《條例》單行本,，并舉辦《認真學習貫徹條例,，共同維護基金安全》專題培訓班，推進《條例》學習走深走實,。組織全局干部職工開展線上,、線下學習法律法規(guī)，依托廣東省干部培訓網(wǎng)絡學院和廣東省國家工作人員學法考試平臺,，在職在崗人員全部通過2021年度學法考試,。組織機關及下屬單位人員及時參加習近平法治思想考學，參考率100%,，合格率100%,。
（三）主動督辦協(xié)調(diào)法治相關工作,。加強法治工作督辦協(xié)調(diào),，推動法治各項任務落實。3月底,，局黨組書記,、局長陳庶帶隊前往市域社會治理現(xiàn)代化掛鉤聯(lián)系點饒平縣新塘鎮(zhèn)，圍繞醫(yī)療保障和社會治理現(xiàn)代化工作進行調(diào)研和法治宣傳,。局領導對信訪件親自過問,，對專項檢查方案親自把關督導，對第四輪大病保險招投標工作全程跟蹤問效,，深入一線協(xié)調(diào)解決工作中的“難點”“痛點”“堵點”,。
（四）加大宣傳培訓力度。充分利用微信公眾號,、廣播電臺,、電視臺等平臺，聚焦群眾關注點,，加強對《條例》的宣傳解讀,，全市累計發(fā)布政策信息19條,，播放宣傳短片310條次。制作宣傳短片,、印制宣傳海報和宣傳折頁,，在各級醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構,、銀行網(wǎng)點,、街道等場所播放、張貼,、擺閱和派發(fā),，全市累計制作海報、折頁等資料超80000份,，制作宣傳專欄116個，張貼宣傳海報5562張,，派發(fā)宣傳資料74471份,。結合醫(yī)保基金監(jiān)管“亮劍行動”專項檢查,，向被查的所有定點醫(yī)療機構派發(fā)《條例》讀本,，現(xiàn)場向醫(yī)療機構的相關人員開展宣傳解讀，同時結合違法違規(guī)反面案例,，以案說法,，強化醫(yī)務人員主體責任意識，提升醫(yī)保法律素養(yǎng),，筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€。市,、縣兩級醫(yī)保部門分級分類組織醫(yī)保經(jīng)辦機構,、定點醫(yī)療機構相關領導及負責人舉辦《條例》專題培訓會議，結合案例對《條例》內(nèi)容進行逐條解讀,，推動《條例》宣傳培訓實現(xiàn)全員覆蓋,。
（五）創(chuàng)新普法宣傳方式。為推動《條例》落地見效,，我局于10月1日至11月9日在“潮州醫(yī)?！惫娞柶脚_面向全市各級醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構,、定點醫(yī)藥機構及參保人公開發(fā)起為期40天的線上《條例》知識競答活動,。全市各級醫(yī)保部門及經(jīng)辦機構參與率100%；87家定點醫(yī)療機構有81家參與,，參與率91.95%,；319家定點零售藥店有244家參與,，參與率76.49%。在9641名參與者中,，有8110人競答成績合格（80分以上為合格）,，合格率84.12%。通過此次線上《條例》競答活動,，推動了《條例》在全市范圍的普及,，加深了對《條例》內(nèi)容的理解，取得了一定成效,。此外,，我局還將此次知識競答成績作為醫(yī)保醫(yī)師資格和明年醫(yī)療機構確定權重系數(shù)參考指標之一，要求各級醫(yī)保部門對知識競答參與不積極的定點醫(yī)藥機構負責人進行約談和通報批評,，同時列入重點監(jiān)控對象,，嚴格加強監(jiān)督管理，不斷規(guī)范全市醫(yī)藥機構服務行為,，切實維護好醫(yī)?；鸢踩?/span>
二,、聚焦法治政府建設取得成效情況
（一）強化社會參與,，逐步形成監(jiān)管長效機制
為進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管力度,，完善醫(yī)療保險工作的社會監(jiān)督機制,，提升醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦服務水平，切實維護參保人健康權益,，8月份召開潮州市2021年度基本醫(yī)療保險和大病保險義務監(jiān)督員交流會議,。會上各社會義務監(jiān)督員結合自身工作崗位，就我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作各抒己見,，在醫(yī)保控費,、藥品集中采購等方面建言獻策,，共同參與我市醫(yī)保基金監(jiān)管工作,。
（二）部門聯(lián)動,，形成工作合力
建立潮州市醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管部門間聯(lián)席會議制度。3月份召開會議,，醫(yī)保,、公安、審計、衛(wèi)健和市場監(jiān)管等成員單位交流開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管履職情況,，分析醫(yī)療保障領域違法違規(guī)問題,，會商相關案件。進一步形成嚴厲打擊醫(yī)療保障領域違法行為合力,，防范化解醫(yī)?；痫L險，共同維護醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn),。
（三）加強組織領導，開展基金監(jiān)管專項行動
今年年初開展了專項治理“回頭看”行動,，檢查定點醫(yī)療機構64家,，其中市直13家，潮安區(qū)27家,，饒平縣15家,，湘橋區(qū)8家，楓溪區(qū)1家,，涉及違規(guī)金額3.9萬元,；4月6日至5月13日，在全市范圍內(nèi)組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“亮劍行動”，對19家非公立定點醫(yī)院和2家公立定點醫(yī)院開展專項檢查,，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院在收費,、診療、用藥等方面存在19種違規(guī)行為,，涉及違規(guī)金額2134.77萬元,；10月份配合省醫(yī)保局開展全省醫(yī)保領域違法違規(guī)行為專項治理交叉檢查，涉及違規(guī)金額1221.52萬元,，上述違規(guī)金額均全數(shù)追回,。
（四）加快信息化建設，提高基金精細化管理水平
通過定點醫(yī)藥機構持續(xù)宣傳推廣,、組織志愿者進鎮(zhèn)入村,、擺攤設點開展現(xiàn)場咨詢活動等，宣傳激活醫(yī)保電子憑證,，截至12月6日,，我市激活率40.4%，居全省第10名,。場景應用方面,，市中心醫(yī)院、市人民醫(yī)院和海軍陸戰(zhàn)隊醫(yī)院等三家三級醫(yī)院已全部完成線上醫(yī)保移動支付應用場景建設,。目前已選取3家大型連鎖藥店開展外購處方全量上傳流轉(zhuǎn)場景接入試點工作,。
（五）加強政務服務工作,，更好為群眾提供便捷服務
實現(xiàn)經(jīng)登記的參保人員在省內(nèi)1700多家醫(yī)保定點醫(yī)療機構和全國3萬多家定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助的“一站式”直接結算,。根據(jù)省的工作部署和市“數(shù)字政府”建設及優(yōu)化營商環(huán)境要求,，積極推進政務服務事項規(guī)范化、標準化建設工作,，逐步完善經(jīng)辦事項辦事指南和網(wǎng)上辦理流程,，目前已梳理完成異地就醫(yī)備案、住院費用報銷,、轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)辦理等33項服務事項的辦事指南,，并及時在廣東政務服務網(wǎng)統(tǒng)一向社會公布，讓企業(yè)和群眾辦事找得到,、辦得準,、辦得好；另外,，已實現(xiàn)臨時異地就醫(yī)備案等33項經(jīng)辦服務事項“省內(nèi)通辦,、跨省通辦”，參保人可通過“粵醫(yī)?！?、“粵省事”等小程序直接完成異地就醫(yī)備案申辦流程，真正實現(xiàn)高頻事項辦理“零跑腿”,，上線以來以為近10萬人提供多項經(jīng)辦服務,，切實提升醫(yī)保經(jīng)辦服務水平和群眾滿意度。
三,、存在問題
（一）醫(yī)保政策宣傳引導有待加強,。目前對于宣傳引導工作主要著重于法治觀念的普及和教育上，引導方式較為單一,、力度不夠,，醫(yī)療行業(yè)的自律約束不強，維護醫(yī)?；鹑巳擞胸煹纳鐣諊形慈嫘纬?，群眾對監(jiān)管工作的參與度低。此外,，在引導機制中涉及的醫(yī)保信用制度還需進一步完善,，這一制度的權威性還未得到很好樹立。
（二）監(jiān)管信息化水平還需進一步完善,。4月28日我市上線國家醫(yī)保信息平臺,，10月開始正式啟用智能監(jiān)管模塊，新系統(tǒng)尚處于初萌期，智能監(jiān)控規(guī)則仍需不斷完善,，有待進一步提升智能監(jiān)管功能,，實現(xiàn)大數(shù)據(jù)全方位、全流程,、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變,。
（三）多部門綜合執(zhí)法機制尚不健全,。醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)管過程中，醫(yī)療保障,、衛(wèi)生健康,、市場監(jiān)管、審計,、公安等多個部門均依法享有一定的監(jiān)督管理權,。基金支出合理取決的兩大因素醫(yī)藥服務價格和質(zhì)量,，卻分屬于多個不同監(jiān)管部門的執(zhí)法職能,，單一部門執(zhí)法難以實現(xiàn)醫(yī)療保障基金安全和有效使用目標。比如醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構在判斷是否應對一項醫(yī)療服務進行基金支付時,，必須確保該項服務質(zhì)量已經(jīng)達到規(guī)范要求,，而判斷是否達到該規(guī)范質(zhì)量要求和相應執(zhí)法往往屬于衛(wèi)生健康行政部門的職能。但目前基金使用監(jiān)管多部門綜合執(zhí)法機制尚不健全,，無法形成基金使用全流程的綜合監(jiān)管和協(xié)同高效的查處機制,。
四、下一步工作計劃
（一）黨建引領加強隊伍建設,。堅持黨建引領，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神,，貫徹落實習近平法治思想,，以及習近平總書記視察廣東視察潮州重要講話重要指示精神，全面貫徹落實黨中央關于法治建設的決策部署,，不斷提高隊伍法律意識和依法行政的履職水平,，確保國家、省的政策任務能夠接得住,，完成好,。
（二）進一步強化法治意識。結合新施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,、《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等法規(guī)文件,，進一步加強學習、宣傳和培訓，分級分類組織醫(yī)療保障系統(tǒng),、經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構開展《條例》的宣講解讀,，開展多形式的普法宣傳，宣傳普及依法使用醫(yī)?；鹣嚓P知識,，進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構行為，營造“不想騙,，不敢騙”的良好氛圍,，推動形成群眾廣泛知曉、社會積極參與的良好局面,；同時加強隊伍依法行政能力建設,，組織監(jiān)管人員加強對醫(yī)療保障領域相關法律、法規(guī),、規(guī)章的學習培訓,，提高隊伍依法履職能力和依法行政水平，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊各類欺詐騙保行為,。
（三）加強基金監(jiān)管隊伍建設,。醫(yī)保基金監(jiān)管工作專業(yè)性強,、環(huán)節(jié)多,，涉及多方利益，廉政風險大,，要增強干部隊伍法治思維,，確保執(zhí)法權力在法治軌道上運行；要強化紀律教育和警示教育,，提升執(zhí)法人員和經(jīng)辦機構人員的政治素養(yǎng)和業(yè)務水平,，通過“以案說教”“以案示警”的方式，增強監(jiān)管人員對違規(guī)行為的洞察力,，防微杜漸,、抓早抓小，引導黨員干部明法紀,、知敬畏,、存戒懼、守底線,，全面打造一支信念堅定,、敢于擔當、清正廉潔的高素質(zhì)醫(yī)保執(zhí)法隊伍,。
（四）嚴厲打擊欺詐騙保行為,。針對專項檢查發(fā)現(xiàn)的問題,，按照屬地管理原則，落實各縣（區(qū)）醫(yī)保部門及時追回違規(guī)金額,，督促落實好整改工作,。持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，開展“三假”專項整治和存量問題“清零行動”,，推行“雙隨機,、一公開”監(jiān)管模式，結合投訴舉報,、數(shù)據(jù)監(jiān)測等,，逐步建立起“常態(tài)化監(jiān)管+突擊飛行檢查”的監(jiān)管機制，及時查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為,。
（五）提高醫(yī)保信息化監(jiān)管水平,。以上線國家醫(yī)療保障信息平臺為契機，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)?；A信息庫和基礎信息管理體系,，積極爭取財政支持，加快建設與新平臺配套的統(tǒng)計分析,、基金監(jiān)管和大數(shù)據(jù)風控等地市自有平臺,，全面提升醫(yī)保政策執(zhí)行和服務能力。完善智能監(jiān)控系統(tǒng),，擴充知識庫,、規(guī)則庫，逐步實現(xiàn)以遠程監(jiān)管,、移動監(jiān)管,、預警防控為特征的非現(xiàn)場監(jiān)管。通過大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控,，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的智能化、精細化和信息化水平,，提高監(jiān)管效率,，更好維護醫(yī)保基金安全,。
（六）健全多部門綜合監(jiān)管機制。認真落實好潮州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管部門間聯(lián)席會議制度,，加強與衛(wèi)健,、市場監(jiān)管、公安和審計等部門間的信息共享和互聯(lián)互通,，共同組織重大專項行動,，建立聯(lián)合監(jiān)管,、協(xié)同執(zhí)法、重大案件移送公安和聯(lián)合懲戒機制,，違規(guī)查處結果與醫(yī)藥機構注冊,、醫(yī)師職稱評定、個人誠信記錄相掛鉤,，提高違規(guī)成本,，推動形成醫(yī)保基金綜合監(jiān)管的長效機制,。
潮州市醫(yī)療保障局
2021年12月15日
