五周歲了！一起來(lái)看看潮州市醫(yī)療保障局這五年
成立5年以來(lái),，我們堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),，勇于擔(dān)當(dāng),、主動(dòng)作為,，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域各項(xiàng)改革任務(wù),，群眾獲得感,、幸福感不斷提升,，形成政治引領(lǐng)、黨建聚力,、業(yè)務(wù)提升的良好局面,，2023年榮獲“廣東省醫(yī)保系統(tǒng)先進(jìn)集體”稱號(hào)。2023年國(guó)家局施子海副局長(zhǎng)蒞潮調(diào)研,，對(duì)我市執(zhí)行藥品,、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)政策、推進(jìn)醫(yī)用耗材最低價(jià)格采購(gòu)制度,、精細(xì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理等工作予以肯定,。
潮州市醫(yī)療保障局于2019年1月14日成立，內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)5個(gè)，現(xiàn)有人員17名,。屬下有市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心1個(gè),，現(xiàn)有人員27名。局設(shè)立黨支部1個(gè),，現(xiàn)有黨員32人,。
旗幟鮮明講政治，把牢政治“方向盤”
抓班子,、帶隊(duì)伍，重點(diǎn)突出政治建設(shè),。強(qiáng)化意識(shí)形態(tài)制度建設(shè),、隊(duì)伍建設(shè)和陣地管理，開(kāi)設(shè)“潮州醫(yī)?！惫娞?hào),，推文1081篇，在市人民政府網(wǎng)站發(fā)布報(bào)道516篇,，把握話語(yǔ)主動(dòng)權(quán),。
強(qiáng)學(xué)習(xí)、嚴(yán)教育,，強(qiáng)化黨的思想建設(shè),。采取“黨組領(lǐng)學(xué)+支部促學(xué)+個(gè)人自學(xué)”模式，扎實(shí)開(kāi)展主題教育,，組織開(kāi)展集中學(xué)習(xí),、領(lǐng)導(dǎo)班子講黨課、專題宣講會(huì),、革命傳統(tǒng)教育等各類活動(dòng)360余場(chǎng),。
走基層、真服務(wù),，規(guī)范基層組織建設(shè),。組織開(kāi)展義醫(yī)義診、文明交通,、創(chuàng)文創(chuàng)衛(wèi),、醫(yī)保政策宣傳、疫情防控等一系列志愿服務(wù)活動(dòng),，選派年輕黨員干部助力鄉(xiāng)村振興駐鎮(zhèn)幫扶工作,，推動(dòng)黨員亮身份作表率。獲評(píng)市直機(jī)關(guān)“三好兩強(qiáng)”模范黨支部,、市級(jí)抗疫先進(jìn)集體,，干部獲“全國(guó)平安醫(yī)院建設(shè)表現(xiàn)突出個(gè)人”、省級(jí)“醫(yī)保系統(tǒng)先進(jìn)個(gè)人”“脫貧攻堅(jiān)突出貢獻(xiàn)個(gè)人”等稱號(hào)。
完善制度提待遇,，織密醫(yī)療“保障網(wǎng)”
完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,。修訂《潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施,。提高普通門診待遇,，全面取消門診特定病種范圍起付線、擴(kuò)增病種范圍,。順利推動(dòng)門診共濟(jì)保障制度落地實(shí)施,，該項(xiàng)工作開(kāi)展進(jìn)度較快，榮登市委市政府2022年度重點(diǎn)工作“紅黑榜”的“紅榜”,，獲得通報(bào)表?yè)P(yáng),。
完善大病保險(xiǎn)制度。取消大病保險(xiǎn)原分段付費(fèi)機(jī)制,，提高大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例,，強(qiáng)化大病保險(xiǎn)保障水平，順利推進(jìn)第三,、四輪大病保險(xiǎn)及公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)招投標(biāo)工作,。
鞏固拓展醫(yī)保扶貧成果。開(kāi)通困難群眾中途參保綠色通道,，落實(shí)政府資助參保政策,，實(shí)行隨時(shí)認(rèn)定、隨時(shí)參保,。推動(dòng)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌,，實(shí)行困難群眾普通門診定額補(bǔ)助政策，下調(diào)大病保險(xiǎn)起付線,，提高報(bào)銷比例,，全面開(kāi)展二次救助，穩(wěn)步提高待遇水平,，切實(shí)減輕困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),。
狠抓擴(kuò)面征繳工作。堅(jiān)持“早動(dòng)員,、重部署,、廣宣傳、抓落實(shí),、強(qiáng)督導(dǎo)”原則,，狠抓擴(kuò)面征繳。2022-2024年度參保繳費(fèi)率達(dá)95%以上,，全省排名前列,。
多措并舉促發(fā)展，支持開(kāi)展新技術(shù)
加大資金支持力度，促進(jìn)本地醫(yī)院發(fā)展,。開(kāi)展醫(yī)?；鸲畏峙洌瑢?duì)公立醫(yī)院因收治危重病人,、創(chuàng)新技術(shù)和開(kāi)展大型診療活動(dòng)而虧損嚴(yán)重的病例進(jìn)行補(bǔ)償,，累計(jì)分配2.05億元。向公立醫(yī)院撥付八批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)醫(yī)保資金結(jié)余留用資金2098萬(wàn)元,。
做好中醫(yī)藥守正創(chuàng)新,，助力中醫(yī)藥傳承發(fā)展。將針灸,、骨科康復(fù),、治療性推拿等中醫(yī)診療項(xiàng)目和中成藥、中藥飲片,，以及市中醫(yī)醫(yī)院的脾約丸,、桂枝散結(jié)丸,、香連理氣丸等7種院內(nèi)制劑納入醫(yī)保支付范圍,。將市中醫(yī)醫(yī)院納入普通門診政策待遇享受范圍。圍繞中醫(yī)藥發(fā)展特色,，在DIP支付方式改革中,，探索以中醫(yī)操作為主的病例組合，聚類創(chuàng)建169個(gè)中醫(yī)操作綜合病種,，支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展,，完善病種分值庫(kù)，對(duì)同病同治的中醫(yī)治療病例給予西醫(yī)治療病例相同的支付標(biāo)準(zhǔn),。
深化醫(yī)保支付方式改革,，支持醫(yī)院收治危重疑難病例。修訂《潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》,。實(shí)行病種分值庫(kù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,，重點(diǎn)支持公立醫(yī)院開(kāi)展新項(xiàng)目、新技術(shù)和收治危重疑難病例,。實(shí)行國(guó)家談判藥品單獨(dú)核算保障,。創(chuàng)新開(kāi)展日間手術(shù)，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的日間手術(shù)病種156個(gè),、手術(shù)術(shù)式286種,，有效緩解“住院難”“住院貴”問(wèn)題，經(jīng)驗(yàn)做法由“中國(guó)醫(yī)療保障”通過(guò)“學(xué)習(xí)強(qiáng)國(guó)”平臺(tái)上進(jìn)行推廣,。2023年起推進(jìn)按病種分值付費(fèi)（DIP）支付方式改革,，完善DIP結(jié)算辦法和病種分值庫(kù)，涵蓋核心病種4662個(gè)、綜合病種872個(gè),，進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)性價(jià)比和基金使用效能,。
加強(qiáng)管理嚴(yán)打擊，守好群眾“救命錢”
建章立制,，完善監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制,。成立內(nèi)控制度工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立部門間聯(lián)席會(huì)議制度,，聘請(qǐng)16名來(lái)自各行業(yè)的潮州市醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員,，推進(jìn)形成多部門齊抓共管、社會(huì)參與監(jiān)督的長(zhǎng)效機(jī)制,。
大力宣傳,，營(yíng)造知法守法氛圍。切實(shí)開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng),，采取線上宣傳、開(kāi)展知識(shí)競(jìng)答,，線下派發(fā)宣傳資料,、組織專題培訓(xùn)的方式，加強(qiáng)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的宣傳解讀,，提高群眾知曉度,。
重拳出擊，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保,。通過(guò)“日常巡查+智能監(jiān)管+專項(xiàng)檢查”的綜合監(jiān)管模式,，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全覆蓋檢查，累計(jì)核減基金不合理支付4921.56萬(wàn)元,，查處追回違規(guī)金額1.1億元,，罰款54.14萬(wàn)元。相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)在2023年省重點(diǎn)工作會(huì)議上作分享,。
深化改革降負(fù)擔(dān),，緩解群眾“看病貴”
藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)改革成效顯著。啟動(dòng)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作,，全市采購(gòu)金額13.13億元,，節(jié)省9.95億元，以量換價(jià)成效明顯,。積極推動(dòng)粵東五市跨區(qū)域醫(yī)用耗材限價(jià)采購(gòu),，省平臺(tái)于2022年11月起推廣實(shí)行掛網(wǎng)限價(jià)采購(gòu)。
推進(jìn)口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專項(xiàng)治理行動(dòng),。口腔種植醫(yī)療機(jī)構(gòu)單顆種植牙全流程醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（含門診診查,、生化檢驗(yàn)和影像檢查,、種植體植入、牙冠植入等醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用,，不含耗材）調(diào)控目標(biāo)全部控制在4300元以內(nèi),，口腔種植體系統(tǒng)集采中選價(jià)格平均900余元，單牙種植用全瓷牙冠平均掛網(wǎng)價(jià)格300余元,，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部取消加價(jià),，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加價(jià)幅度大部分控制在30-50%，綜合以上三項(xiàng)措施,，本市單顆種植牙總費(fèi)用基本控制在6000元左右,，破解“種牙貴”難題。
加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理,。全面取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品,、醫(yī)用耗材加成。調(diào)整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，提高以手術(shù)治療和中醫(yī)診療類為主的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目3270項(xiàng),，編制兒童醫(yī)療服務(wù)加收項(xiàng)目646項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄,、兒童加收項(xiàng)目目錄,、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系、執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)“四個(gè)統(tǒng)一”,。在“中國(guó)醫(yī)療保障”發(fā)布《地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)查,，從這些方面入手》《可從三個(gè)角度出發(fā),，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革》,，精細(xì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理經(jīng)驗(yàn)在全國(guó)推廣。
降低個(gè)人自付比例,。逐步將診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材個(gè)人自付比例由原20%—40%之間不等降低至5%,，其中，CT等大型醫(yī)療設(shè)備檢查,、治療項(xiàng)目由原個(gè)人自付20%降至5%,；將各種體內(nèi)置放材料由原個(gè)人自付40%降至5%，極大地減輕了參保人的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。
簡(jiǎn)化流程優(yōu)服務(wù),，提升群眾滿意度
信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)走在全省前列。實(shí)現(xiàn)參保人在定點(diǎn)零售藥店“碼上購(gòu)藥”和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“無(wú)卡就醫(yī)”,。全市醫(yī)保電子憑證激活率93%,，全省排名第一。上線國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)和“粵醫(yī)?！逼脚_(tái),，醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)全省排名前列,。
線上服務(wù)能力穩(wěn)步提升。實(shí)現(xiàn)與省內(nèi)1700多家和全國(guó)4萬(wàn)多家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn),、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算,。59項(xiàng)業(yè)務(wù)上線“粵醫(yī)保”,，全省排名第一,，“粵智助”下沉醫(yī)保服務(wù)14項(xiàng)，超300萬(wàn)人次使用,，打通服務(wù)群眾“最后一公里”,。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)走在全省前列。市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心于2020年10月獲批成立,，2021年10月正式掛牌,，辦事服務(wù)窗口于2021年11月進(jìn)駐市政務(wù)服務(wù)大廳。2022年進(jìn)駐單位綜合測(cè)評(píng)中得分100分,，全市排名第一,。2023年，全市各縣（區(qū)）醫(yī)保中心相繼成立,，經(jīng)辦體系進(jìn)一步理順,。開(kāi)展系統(tǒng)練兵比武、服務(wù)下沉試點(diǎn),，不斷提升經(jīng)辦服務(wù)水平,。
醫(yī)保基金強(qiáng)發(fā)力,，筑牢抗疫“防護(hù)墻”
全力做好新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用保障,，及時(shí)上解資金3.53億元，確保疫苗免費(fèi)接種,。落實(shí)“乙類乙管”后醫(yī)保政策解讀,、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和工作督導(dǎo)，及時(shí)制定醫(yī)保結(jié)算相關(guān)文件,、出臺(tái)工作指引,，加強(qiáng)指導(dǎo)，確保醫(yī)院大規(guī)模收治病人的費(fèi)用結(jié)算及時(shí)便捷,。主動(dòng)聯(lián)系藥企供貨,，積極聯(lián)系配送企業(yè)調(diào)配，號(hào)召企業(yè)捐贈(zèng),，督促定點(diǎn)零售藥店提高供應(yīng)能力,，強(qiáng)化對(duì)防控物資價(jià)格監(jiān)管，全力保障防控藥品耗材供應(yīng),。
