“兩升兩降”！潮州市按病種分值付費(fèi)（DIP）支付方式改革成效顯著
建立管用高效的醫(yī)保支付制度,，是醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的重要保障,，也是促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療,、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的重要抓手,。2023年1月1日起，潮州市全面按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)啟動(dòng)新一輪按病種分值付費(fèi)（DIP）支付方式改革,，2024年5月順利完成2023年年度清算工作,。從2023年相關(guān)數(shù)據(jù)看，年度分配資金總額較上年增長(zhǎng)8.94%,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈余較上年增加3320.34萬(wàn)元,，次均醫(yī)療費(fèi)用較上年下降9.10%,，參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)較上年降低16.54%，總體呈現(xiàn)年度分配資金總額和醫(yī)院盈余明顯提升,，次均醫(yī)療費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)大幅下降的“兩升兩降”趨勢(shì),，改革成效顯著。
鼓勵(lì)醫(yī)院深度參與,，為改革聚合力,。為使改革契合臨床、貼近實(shí)際,，我市集中醫(yī)保部門(mén),、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及行業(yè)專(zhuān)家等多方智慧力量，加大集體協(xié)商力度,，為DIP支付方式改革工作凝聚合力,。成立醫(yī)保支付制度評(píng)議組織。邀請(qǐng)我市醫(yī)療技術(shù)水平較高,、管理規(guī)范,、承擔(dān)醫(yī)保工作較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選派專(zhuān)家深度參與本市DIP病種目錄建立,、病種分值庫(kù)制定與調(diào)整,、編碼庫(kù)配置、特殊病例評(píng)議及醫(yī)保結(jié)算清單管理等工作,，充分發(fā)揮專(zhuān)家在本市DIP支付方式改革中的智力支撐作用,。健全信息共享反饋機(jī)制。借助醫(yī)保信息平臺(tái)兩定協(xié)同管理子系統(tǒng),，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控結(jié)果,、病例入組結(jié)果等，并及時(shí)解答定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疑惑或異議,，以信息的互通共享推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共治,。
加強(qiáng)監(jiān)測(cè)定期通報(bào)，向管理要效率,。為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理,，我市通過(guò)創(chuàng)建編碼映射庫(kù)，建立定期通報(bào)機(jī)制,，持續(xù)加強(qiáng)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè),，不斷提高醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)質(zhì)量和結(jié)算病例病種入組質(zhì)量。創(chuàng)建醫(yī)保版與國(guó)臨版編碼映射庫(kù),。組織本地病案,、臨床等相關(guān)專(zhuān)家經(jīng)充分研究，在本市原映射庫(kù)的基礎(chǔ)上,，剔除對(duì)手術(shù)及操作編碼“灰碼”的使用,，形成《潮州市DIP病種分值庫(kù)醫(yī)保版ICD10_v2.0對(duì)照國(guó)家臨床版2.0疾病編碼（ICD10）映射庫(kù)》和《潮州市DIP病種分值庫(kù)醫(yī)保版ICD9_v2.0對(duì)照國(guó)家臨床版3.0手術(shù)操作編碼（ICD9-CM3）映射庫(kù)》,，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)醫(yī)保結(jié)算清單提供參考。建立醫(yī)保結(jié)算清單定期通報(bào)機(jī)制,。通過(guò)信息化手段,，制定74條質(zhì)控規(guī)則，每月隨機(jī)抽查部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù),，對(duì)必填項(xiàng)缺填,、不規(guī)范編碼、支付方式錯(cuò)填等情況進(jìn)行通報(bào),，提醒問(wèn)題95543條,，安排人員直接指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善編碼、規(guī)范填寫(xiě)病例的醫(yī)保結(jié)算清單6541份,，對(duì)屢教不改的醫(yī)療機(jī)構(gòu)適時(shí)采取約談,、限期整改等措施。一年來(lái),，全市醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)質(zhì)量明顯提高,，為后續(xù)DIP病種的準(zhǔn)確入組夯實(shí)基礎(chǔ)。
精準(zhǔn)運(yùn)用四個(gè)機(jī)制,，為清算打基礎(chǔ),。在年度清算工作中，分類(lèi)運(yùn)用偏差病例校準(zhǔn),、特殊病例評(píng)議、輔助目錄分值調(diào)整和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整等“四個(gè)機(jī)制”,，確保清算結(jié)果精準(zhǔn)可靠,。用好偏差病例校準(zhǔn)機(jī)制。對(duì)22399例與實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重偏差的病種分值進(jìn)行校準(zhǔn),，使其符合實(shí)際,，實(shí)現(xiàn)基金精準(zhǔn)付費(fèi)。用好特殊病例評(píng)議機(jī)制,。組織各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交有評(píng)議意向的病例共595例,，邀請(qǐng)本市近50位副主任醫(yī)師以上專(zhuān)家，實(shí)行回避制度,，對(duì)住院天數(shù)明顯高于平均水平,、費(fèi)用偏離度較大、運(yùn)用新醫(yī)療技術(shù)等的特殊病例進(jìn)行評(píng)議,，評(píng)議通過(guò)的重新賦分,。經(jīng)初篩、評(píng)議后,，共有292例通過(guò)評(píng)議,，重新賦分后分值較原結(jié)算分值提高658278.24分,。用好輔助目錄分值調(diào)整機(jī)制。在主目錄基礎(chǔ)上,，基于年齡,、合并癥、并發(fā)癥等因素對(duì)病種細(xì)化分型,，確定各輔助分型調(diào)整系數(shù),，對(duì)3502例符合條件的病例分值予以調(diào)整校正。用好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,。綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別,、功能定位、醫(yī)療水平,、專(zhuān)科特色等相關(guān)因素,，設(shè)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)由基礎(chǔ)系數(shù)和加成系數(shù)組成，區(qū)分不同級(jí)別,、不同管理服務(wù)水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值并動(dòng)態(tài)調(diào)整,。2023年，全市予以加成系數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共28家,，加成系數(shù)在-2%~13.3%之間,。
傾斜基層中醫(yī)政策，助醫(yī)院謀發(fā)展,。我市在DIP病種分值庫(kù)中設(shè)置了基層病種和中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種,，適當(dāng)傾斜病種分值，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展,。設(shè)置基層病種,。在4662個(gè)核心病種中，設(shè)置了384個(gè)適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（限鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）診治且具備診治能力的病種,。2023年，全市27家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均獲得清算結(jié)余留用獎(jiǎng)勵(lì),，結(jié)余費(fèi)用達(dá)638.92萬(wàn)元,。設(shè)置中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種。充分考慮中醫(yī)操作與診斷的關(guān)系,，在全市4家中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院設(shè)置了169個(gè)中醫(yī)操作綜合病種,。以潮州市中醫(yī)醫(yī)院為例，2023年住院病例數(shù)為2914例,，其中中醫(yī)操作綜合病種1034例（占比35.48%）,，該院全年醫(yī)保盈余140.27萬(wàn)元。
倒排工期掛圖作戰(zhàn),，保付費(fèi)見(jiàn)實(shí)效,。為確保按時(shí)完成2023年年度清算工作,，2024年1月，我市印發(fā)《潮州市2023年年度清算計(jì)劃》,，提出年度清算工作的總體思路,、任務(wù)目標(biāo)和工作要求等，并根據(jù)國(guó)家,、省的工作部署,，細(xì)化不同階段的推進(jìn)步驟、具體措施,、責(zé)任單位和時(shí)間節(jié)點(diǎn),，實(shí)行掛圖作戰(zhàn)。同時(shí),，為提高清算效率,，減少人工清算帶來(lái)的誤差，我市全力推進(jìn)國(guó)家醫(yī)保信息平DIP功能模塊改造,，在完成全省統(tǒng)一配置的基礎(chǔ)上,，結(jié)合本地實(shí)際，及時(shí)完成對(duì)點(diǎn)值計(jì)算,、審批流程,、制單報(bào)表等一系列個(gè)性化改造，為線(xiàn)上全流程清算提供信息化基礎(chǔ),。2023年潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)（DIP）清算醫(yī)療機(jī)構(gòu)61家,，清算病例（本地參保人本地住院）共181789例，清算支付率（醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金清算支付總額與記賬費(fèi)用的比值）為103.54%,其中獲得清算結(jié)余的醫(yī)療機(jī)構(gòu)45家（占比73.77%）,，比上一年度增加11家,，結(jié)余費(fèi)用6548.98萬(wàn)元。截至5月下旬,，我市2023年年度清算工作已全部完成并撥付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并實(shí)現(xiàn)從入組,、年清范圍數(shù)據(jù)確認(rèn),、點(diǎn)值計(jì)算、特病單議修分,、補(bǔ)撥補(bǔ)扣錄入,、各醫(yī)院年度匯總分值、清算比例計(jì)算到年度清算申報(bào),、生成報(bào)表,、財(cái)務(wù)撥付等全流程線(xiàn)上清算。
