以案為鑒 自查自糾 著力構(gòu)建信用醫(yī)保
近日，潮州市醫(yī)保局轉(zhuǎn)發(fā)《國家醫(yī)保局飛行檢查發(fā)現(xiàn)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾嚴(yán)重不到位》典型案例，督促全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)開展自查自糾,，要求認(rèn)真對照問題清單,，主動整改，及時退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?，切實(shí)履行好自我管理主體責(zé)任，誠實(shí)守信,，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?
下一步,，潮州市醫(yī)保局將對全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾情況開展抽查復(fù)查,，對自查自糾不到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將依法依規(guī)從嚴(yán)從重處理,，并予以公開曝光,。
現(xiàn)將國家醫(yī)保局曝光的部分典型案例公布如下：
一、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院,。經(jīng)查,，該院存在82項(xiàng)問題，違法違規(guī)金額3466.7萬元,，但該院自查自糾退回醫(yī)?；鸾痤~為0（飛檢結(jié)束2周后，該院退回3.23萬元）,，自查自糾嚴(yán)重不到位,；并且部分問題此前已被檢查指出，但該院未徹底整改,，本次檢查時仍大面積廣泛存在,，屢查屢犯。
典型問題有：一是超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),。如“貼敷治療”應(yīng)按“創(chuàng)面”收費(fèi),，1個創(chuàng)面收費(fèi)1次,，但該院按貼敷的耗材數(shù)量收費(fèi)。該院病理診斷,、細(xì)菌培養(yǎng)等存在類似問題,，涉及費(fèi)用423.9萬元。二是過度診療,。如“糖化血紅蛋白”臨床上作為糖尿病監(jiān)測指標(biāo),，該指標(biāo)在8—12周內(nèi)比較穩(wěn)定，短期不會發(fā)生明顯變化,，反復(fù)檢測意義不大,，但該院對短期住院患者，一次住院多次開展“糖化血紅蛋白”檢測,。又如“C-反應(yīng)蛋白”與“超敏C反應(yīng)蛋白”均可評估感染程度,，臨床意義基本相同，一般根據(jù)需要選擇其一進(jìn)行檢測,，但該院對大量患者同時開展上述兩種檢測,。這些行為相當(dāng)于1天內(nèi)多次測身高，1天內(nèi)采用多種方式測身高,，臨床價值不高,，浪費(fèi)醫(yī)療資源。該院多種基因檢測,、糞寄生蟲卵集卵鏡檢,、紅細(xì)胞抗體篩查、乙肝丙肝檢測等均存在類似問題,，涉及費(fèi)用535.5萬元,。三是分解收費(fèi)。如醫(yī)院開展全腹部CT檢查,，應(yīng)收取1次“全腹部CT平掃”費(fèi)用,。但該院在開展上述檢查時，按照上腹,、中腹,、下腹收取三次平掃費(fèi)用，三次費(fèi)用總和大于1次“全腹部CT平掃”費(fèi)用,。該院腸粘連松解術(shù),、乳腺區(qū)段切除術(shù)等項(xiàng)目均存在類似問題，涉及費(fèi)用192.4萬元,。該院還存在其他違法違規(guī)問題,。
二、江西省九江市第一人民醫(yī)院。經(jīng)查,，該院存在42項(xiàng)問題,，違法違規(guī)金額592.8萬元，但該院僅自查自糾退回醫(yī)?；?.96萬元,。
典型問題有：一是過度診療。如1次住院,，無指征開展4次梅毒,、3次丙肝檢測，臨床意義不大,，浪費(fèi)醫(yī)療資源,，損害患者健康。二是超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),。如角膜曲率測量、人工晶體度數(shù)測量,、視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)按“次數(shù)”收費(fèi),，一名患者接受1次測量或治療收費(fèi)1次。但該院隨意超出標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),，有的患者左眼收費(fèi)1次,、右眼收費(fèi)1次；有的收費(fèi)3—4次,。該院氣壓治療,、彩超等項(xiàng)目均存在類似問題，涉及費(fèi)用82萬元,。三是重復(fù)收費(fèi),。脊髓神經(jīng)根松解、椎板切除減壓是椎間融合器植入植骨融合術(shù)的過程性操作,，相關(guān)費(fèi)用已含在“椎間融合器植入植骨融合術(shù)”價格中,，不得額外收取。但該院開展椎間融合器植入植骨融合術(shù),，已對應(yīng)收費(fèi)的同時,，重復(fù)收取脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)、減壓術(shù)費(fèi)用,。這相當(dāng)于計算機(jī)維修,，不僅收取維修費(fèi)，還收取計算機(jī)開機(jī),、登錄費(fèi),。該院介入治療、血液透析等存在類似問題，涉及費(fèi)用214.8萬元,。該院還存在其他違法違規(guī)問題,。
三、吉林省長春市中醫(yī)院,。經(jīng)查,，該院存在38項(xiàng)問題，違法違規(guī)金額1638.7萬元,，但該院僅自查自糾退回醫(yī)?；?20.1萬元。
典型問題有：一是超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),。如“骨密度測定”應(yīng)按“測定次數(shù)”收費(fèi),，但該院按實(shí)際檢測部位收費(fèi)，一次測定在腰椎,、髖部,、前臂等不同部位測定，按部位多次收費(fèi),。又如“小針刀治療”應(yīng)按“每個治療部位”收費(fèi),，但該院按照“進(jìn)針點(diǎn)、穴位反應(yīng)點(diǎn),、痛點(diǎn)”進(jìn)行收費(fèi),，某患者頸腰2個部位治療，收費(fèi)清單卻按痛點(diǎn)收費(fèi)23次,。該院病理診斷,、B超檢查等均存在類似問題，涉及費(fèi)用440.7萬元,。二是過度診療,。該院部分患者，同一天通過“血?dú)夥治觥睓z驗(yàn)套餐開展1次鉀,、鈉,、氯數(shù)值測定，再通過“血生化”檢驗(yàn)套餐開展1次鉀,、鈉,、氯數(shù)值測定，同一天內(nèi)兩次檢測數(shù)值相近,，臨床意義不大,。該院快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)等存在類似問題，涉及費(fèi)用187.5萬元,。三是重復(fù)收費(fèi),。氣管插管是部分全身麻醉操作的過程性步驟,，其費(fèi)用已包含在“全身麻醉”價格內(nèi)，不得額外收費(fèi),。該院開展全麻,，已收取“全身麻醉”費(fèi)用，但仍然收取“氣管插管術(shù)”費(fèi)用,，屬于重復(fù)多收費(fèi),。該院介入治療、導(dǎo)尿等項(xiàng)目也存在類似問題,，涉及費(fèi)用55.5萬元,。該院還存在其他違法違規(guī)問題。
四,、河北省石家莊市人民醫(yī)院,。經(jīng)查，該院存在86項(xiàng)問題,，違法違規(guī)金額2000.9萬元,，但該院僅自查自糾退回醫(yī)保基金108.2萬元,。
典型問題有：一是過度診療,。促卵泡刺激素、促黃體生成素,、泌乳素、雌二醇,、孕酮睪酮,、人絨毛膜促性腺激素測定，主要作為青春期發(fā)育指標(biāo),、正常妊娠診斷,、妊娠異常監(jiān)測、男性生殖障礙等診斷依據(jù),。但該院為2500多名60歲以上患者開展上述性激素檢測,，幾乎沒有臨床意義。該院甲狀腺素,、癌胚抗原檢測等項(xiàng)目存在類似問題,，涉及費(fèi)用111.8萬元。二是超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),。如“換藥”應(yīng)按照傷口大小,，區(qū)分小換藥、中換藥,、大換藥,、特大換藥四個檔次收費(fèi),。其中，大換藥一般用于感染傷口,、縫合11—30針或創(chuàng)面長度大于5厘米的傷口,。該院開展腔鏡類微創(chuàng)類手術(shù)，創(chuàng)面較小,，但術(shù)后按“大換藥”標(biāo)準(zhǔn)收取換藥費(fèi)用,。這相當(dāng)于消費(fèi)者購買小瓶礦泉水，但商店按桶裝水收費(fèi),。該院腫瘤抗原測定,、氧氣吸入等存在類似問題，涉及費(fèi)用347.2萬元,。三是重復(fù)收費(fèi),。如“冠狀動脈內(nèi)膜旋磨術(shù)”，指使用高速轉(zhuǎn)頭將冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊,、鈣化組織碾磨成微粒,，將阻塞血管腔的斑塊消除，進(jìn)而治療冠心病,，術(shù)后可根據(jù)患者需要置入冠脈支架,。按照規(guī)定，術(shù)后支架置入費(fèi)用已包含在“冠狀動脈內(nèi)膜旋磨術(shù)”價格中,，不得額外收取,，但該院違反規(guī)定重復(fù)多收支架置入費(fèi)用。這相當(dāng)于外出就餐,，餐廳收了米飯費(fèi)用,，還要收煮飯的“水錢”。該院靜脈營養(yǎng)治療,、護(hù)理,、麻醉等項(xiàng)目均存在類似問題，涉及費(fèi)用1427.2萬元,。該院還存在其他違法違規(guī)問題,。
五、甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院）,。經(jīng)查,，該院存在34項(xiàng)問題，違法違規(guī)金額979.4萬元,，但該院僅自查自糾退回醫(yī)?；?7.4萬元。
從檢查情況看,，該院過度診療問題比較普遍,。如β2微球蛋白是診斷腎臟疾病的重要指標(biāo),，但該院向6萬多名無腎臟疾病風(fēng)險的患者普遍開展“β2微球蛋白測定”。又如胱抑素主要用于腎小球?yàn)V過功能微小損傷,、糖尿病腎病,、高血壓腎病及其他腎小球早期損傷的診斷及預(yù)后判斷，但該院向近4萬名無腎臟疾病風(fēng)險的患者普遍開展“胱抑素測定”,。再如血漿D－二聚體用于診斷深靜脈血栓,、肺栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血,、重癥肝炎,，或作為溶栓效果的觀察指標(biāo)，但該院對1萬多名無凝血功能障礙和血栓風(fēng)險的患者大量開展“血漿D－二聚體測定”,。
六,、山東省濟(jì)南腎病醫(yī)院。經(jīng)查,，該院存在10項(xiàng)問題,，違法違規(guī)金額112.3萬元，但該院自查自糾退回醫(yī)?；鸬慕痤~為0,。
典型問題有：一是過度診療。“他克莫司膠囊”用于預(yù)防,、治療肝臟或腎臟移植術(shù)后應(yīng)用其他免疫抑制藥物無法控制的移植物排斥反應(yīng),，該院對無上述適應(yīng)癥的患者使用他克莫司。二是重復(fù)收費(fèi),。按照規(guī)定,，血液濾過、血液透析濾過等治療項(xiàng)目價格中已包含透析液,、置換液費(fèi)用，不得額外收費(fèi),。但該院開展血液濾過,、血液透析濾過或血液透析治療時，重復(fù)收取低鈣腹膜透析液,、血液濾過置換液等費(fèi)用,。
七、黑龍江省黑河市五大連池?？滇t(yī)院,。經(jīng)查，該院存在25項(xiàng)問題,，違法違規(guī)金額77.9萬元,，但該院自查自糾退回醫(yī)?；鸬慕痤~為1.9萬元。
典型問題有：一是串換項(xiàng)目,。該院采用膠體金法測定丙肝抗體,，但按照特異性更強(qiáng)、敏感度更高的化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行收費(fèi),。二是超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),。彩超檢查腹膜后腫物應(yīng)按照30元/次收費(fèi)，但該院按照100元/次進(jìn)行收費(fèi),。三是超范圍執(zhí)業(yè),。該院《醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)業(yè)范圍不包括腫瘤科，但超范圍開展腫瘤靶向藥化療活動,。
