《潮州市基本醫(yī)療保險按病種分值付費（DIP）結(jié)算辦法》政策解讀
為全面深化醫(yī)保支付方式改革,，推進我市按病種分值付費（DIP）支付改革工作,，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）,、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號）等文件精神,，在現(xiàn)行的《關(guān)于印發(fā)<潮州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法>的通知》（潮醫(yī)保規(guī)〔2020〕1號）文件基礎(chǔ)上,，結(jié)合我市實際，我局重新修訂形成了《潮州市基本醫(yī)療保險按病種分值付費（DIP）結(jié)算辦法》（下稱《結(jié)算辦法》）?，F(xiàn)就文件的主要情況解讀如下：
一,、起草過程
我局向市財政局、市衛(wèi)健局,、各縣（區(qū)）醫(yī)保局,、市醫(yī)保中心及各定點醫(yī)療機構(gòu)征求意見，并按規(guī)范性文件程序向社會公眾公開征求意見,，參考反饋意見對《結(jié)算辦法》進行了修改,，形成新的《結(jié)算辦法》（送審稿）送市司法局進行合法性審查。
二,、制定依據(jù)
（一）主要依據(jù)
1.《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）
2.《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號）
3.國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號）
4.《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號）
（二）參考依據(jù)
1.《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于修訂醫(yī)療保障基金結(jié)算清單和醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕34號）
2.《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于做好藥品和醫(yī)用耗材采購工作的指導(dǎo)意見》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕2號）
3.《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號）
4.《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕10號）
5.《廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于開展廣州市社會醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按病種分值付費工作的通知》
6.《河源市醫(yī)療保障局 河源市衛(wèi)生健康局 河源市財政局關(guān)于印發(fā)河源市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用區(qū)域點數(shù)法總額和按病種分值付費結(jié)算辦法的通知（試行）》（河醫(yī)保發(fā)〔2021〕129號）
7.《汕頭市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用按病種分值付費（DIP）工作有關(guān)問題的通知》（汕醫(yī)?！?021〕196號）
三、主要內(nèi)容解讀
（一）名詞概念及計算方法
1.病種分值：依據(jù)每一個病種組合的資源消耗程度賦予相應(yīng)的權(quán)值,，反映疾病的嚴(yán)重程度,、治療方式的復(fù)雜與疑難程度。
輔助分型病種的分值計算方法：輔助分型病種分值=病種基礎(chǔ)分值×（1+輔助目錄調(diào)整系數(shù)）
2.年度按DIP付費統(tǒng)籌基金可支出總額：按照“預(yù)算管理,、總額控制,、病種賦值、月預(yù)結(jié)算,、年度清算”的辦法,，將參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院基本醫(yī)療費用的年度按DIP付費統(tǒng)籌基金可支出總額，根據(jù)病種分值或住院床日費用分值以及各定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)等進行分配結(jié)算,。
計算公式：年度按DIP付費統(tǒng)籌基金可支出總額=當(dāng)年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入總額（包括職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,剔除一次性躉交收入）-區(qū)域調(diào)節(jié)金-普通門診統(tǒng)籌費用-門診特定病種費用-異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算費用-現(xiàn)金報銷費用（不含已納入醫(yī)院按分值結(jié)算的部分）-大病保險投保費用-醫(yī)保個人賬戶劃撥費用-家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費-門診診查費支出-不納入DIP付費項目的其他支出
3.本地病種目錄庫及病種確定：以國家DIP病種目錄庫（1.0版）為基礎(chǔ),，確定病種及病種分值等，形成本地DIP病種目錄庫,，明確核心病種,、綜合病種以及對應(yīng)的病種分值。
核心病種和綜合病種：基于結(jié)算年度前3年的病案數(shù)據(jù),，以主診斷編碼（ICD-10醫(yī)保版）和手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM3醫(yī)保版）為參數(shù)進行統(tǒng)計分組,，原則上病例數(shù)達到10例及以上者定為核心病種，實際發(fā)生數(shù)不足10例定為綜合病種。
基層病種：適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（限鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）診治且具備診治能力的病種為基層病種,。
中醫(yī)操作綜合病種：參照國家技術(shù)規(guī)范成組標(biāo)準(zhǔn)，探索以中醫(yī)操作為主要手術(shù)操作的病例進行組合,，充分考慮中醫(yī)操作與診斷的關(guān)系,，聚類形成中醫(yī)操作綜合病種。
床日病種：精神病等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的病種可設(shè)立床日病種,。
4.定點醫(yī)療機構(gòu)DIP分值總和：核心病種,、綜合病種、輔助分型病例,、費用偏差較大病例,、特殊條件病例經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)加權(quán)后的分值總和。
5.年度結(jié)算點值：在總額預(yù)算下,，根據(jù)年度醫(yī)保支出,、醫(yī)保支付比例及各定點醫(yī)療機構(gòu)病例的總分值進行計算。
計算公式：當(dāng)年度結(jié)算點值=（年度按DIP付費統(tǒng)籌基金可支出總額/全市按DIP付費病例統(tǒng)籌基金支付率）/∑（各定點醫(yī)療機構(gòu)DIP病種總分值-各定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)扣減分值）
6.統(tǒng)籌基金支付費用
計算公式：各定點醫(yī)療機構(gòu)按DIP付費病例的統(tǒng)籌基金支付金額=∑（參保人住院所屬DIP組的病組支付標(biāo)準(zhǔn)-自費費用-個人自付總額-大病保險結(jié)算費用-補充醫(yī)療保險結(jié)算費用-醫(yī)療救助基金結(jié)算費用）-∑扣（罰）款費用
7.年終決算費用：依據(jù)清算比例確定各定點醫(yī)療機構(gòu)按DIP付費年度統(tǒng)籌基金決算支付費用,。
計算公式：清算比例=各定點醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌基金實際發(fā)生額/各定點醫(yī)療機構(gòu)按DIP付費病例的統(tǒng)籌基金支付金額
年終決算費用=年度決算費用-∑月度預(yù)結(jié)算費用
（二）相關(guān)調(diào)整
1.下調(diào)區(qū)域調(diào)節(jié)金比例：按照國家文件要求,，根據(jù)我市醫(yī)保基金結(jié)余情況,，參照周邊地市比例,，此次修訂計劃將風(fēng)險調(diào)劑金修改為區(qū)域調(diào)節(jié)金，同時將提取比例從原來的按當(dāng)年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入總額的5%下降為2%,，此項調(diào)整理論上可增加年度按DIP付費統(tǒng)籌基金支出總額,。
2.提高年度按DIP付費統(tǒng)籌基金可支出總額：按照國家文件要求，此次修訂將原年度可分配資金總額的表述修改為年度按DIP付費統(tǒng)籌基金可支出總額,。同時根據(jù)基金結(jié)余情況,，經(jīng)測算并結(jié)合我市實際，將當(dāng)年度按DIP付費統(tǒng)籌基金可支出總額大于年度住院記賬總費用的110%調(diào)整為大于年度住院記賬總費用的115%的,，以住院記賬總費用的115%作為全市按DIP付費統(tǒng)籌基金可支出總額,。此項調(diào)整可進一步增加年度按DIP付費統(tǒng)籌基金可支出總額，提高基金使用效率,。
（三）支持定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算管理
1.調(diào)整定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)：此次修訂,，明確定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)由基礎(chǔ)系數(shù)和加成系數(shù)組成,，綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)的級別,、功能定位、醫(yī)療水平,、?？铺厣⒉》N結(jié)構(gòu)、醫(yī)保管理水平,、協(xié)議履行情況等相關(guān)因素,，設(shè)定定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，區(qū)分不同級別,、不同管理服務(wù)水平的定點醫(yī)療機構(gòu)分值并動態(tài)調(diào)整,。此項調(diào)整可激勵引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)基于功能定位優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金合理使用和分級診療有序開展,。
2.周轉(zhuǎn)金撥付：周轉(zhuǎn)金的撥款額度由原來醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)“按上年度該醫(yī)療機構(gòu)記賬資金總額（包括住院和門診）的月平均值的2倍撥付”修改為“按上年度1-10月該定點醫(yī)療機構(gòu)記賬資金總額（包括住院和門診）的月平均值的2倍撥付”,。此項調(diào)整確保了定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算資金及時足額撥付，緩解醫(yī)療機構(gòu)資金運行壓力,，減輕醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟負(fù)擔(dān),。
3.月度預(yù)結(jié)算：根據(jù)國家技術(shù)規(guī)范，結(jié)合我市實際,，對月度預(yù)結(jié)算撥付費用內(nèi)容進行修訂,，定點醫(yī)療機構(gòu)月度預(yù)結(jié)算費用=住院記賬費用×90%-扣（罰）款費用。此項調(diào)整可提高定點醫(yī)療機構(gòu)在進行月度預(yù)結(jié)算的工作效率,。
附件： 關(guān)于印發(fā)《潮州市基本醫(yī)療保險按病種分值付費（DIP）結(jié)算辦法》的通知
潮州市醫(yī)療保障局
2022年12月29日
