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關(guān)于印發(fā)《潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》的通知
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潮人社規(guī)〔2017〕1號(hào)
關(guān)于印發(fā)《潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》的通知
各縣,、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局,、財(cái)政局,、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局,，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局,，各基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》印發(fā)給你們,，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
潮州市人力資源和社會(huì)保障局
潮州市財(cái)政局
潮州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局
2017年12月13日
潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度,，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理,，保障參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益,，根據(jù)國(guó)家和省相關(guān)文件精神，結(jié)合本市實(shí)際,，制定本辦法,。
第二條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（下稱參保人）在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按照本市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,，屬個(gè)人支付范圍的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人收取;屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬,，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再按本辦法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
參保人在縣（區(qū)）屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由所在縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算,；在市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算,。
第三條 參保人在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院或市外非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其醫(yī)療費(fèi)用由參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算并按規(guī)定支付,。
參保人在市外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,，其醫(yī)療費(fèi)用由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)結(jié)算并按規(guī)定支付后，與其參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算,。
第四條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法,，按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其醫(yī)保待遇不受社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算辦法的影響,。
第五條 建立全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出總額控制機(jī)制,，按照以收定支、收支平衡,、略有結(jié)余和保障參保人基本醫(yī)療需求的原則,，以年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出預(yù)算為基礎(chǔ)，確定全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出年度總額控制目標(biāo),。
第六條 建立部門分工,、協(xié)調(diào)推進(jìn)、齊抓共管的工作機(jī)制,。
市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的行政管理工作,；市財(cái)政部門牽頭確定年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額預(yù)算及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值結(jié)算總額等指標(biāo),；市衛(wèi)生行政部門牽頭做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)、病種庫(kù)及其分值的年度調(diào)整工作,，協(xié)調(diào)推進(jìn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)的應(yīng)用上報(bào)工作,，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理；市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保人基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的經(jīng)辦,、管理,、統(tǒng)計(jì)和測(cè)算工作。
第二章 病種分值結(jié)算
第七條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用按病種分值或住院床日費(fèi)用分值結(jié)算,。按照“總額控制,、病種賦值、月預(yù)結(jié)算,、年度清算”的辦法,，將參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用的年度可分配資金總額（下稱年度可分配資金總額），根據(jù)病種或住院床日費(fèi)用的分值以及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)等進(jìn)行分配結(jié)算,。
參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,，住院費(fèi)用如未達(dá)到統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，或是超過(guò)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額后再住院的,，不納入分值結(jié)算范圍,。
第八條 年度可分配資金總額=當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入總額（包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,剔除一次性躉交收入）-風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金（按當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入總額的8%計(jì)）-普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用-門診特定病種費(fèi)用-異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算費(fèi)用-現(xiàn)金報(bào)銷費(fèi)用（不含已納入醫(yī)院按分值結(jié)算的部分）-大病保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用-醫(yī)保個(gè)人賬戶劃撥費(fèi)用-家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)-門診診查費(fèi)支出-其他支出
上款所稱“費(fèi)用”系指按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用；“其他支出”系指按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付但未在公式中明確列出的費(fèi)用支出,。
第九條 根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況篩選出常見(jiàn)病,、多發(fā)病，建立按分值結(jié)算的病種庫(kù),，按國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10予以分類,，結(jié)合治療方式匯總統(tǒng)計(jì)各病種住院次均基本醫(yī)療費(fèi)用、除以固定參數(shù)對(duì)各病種確定分值,。精神病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病?？频淖≡夯踞t(yī)療費(fèi)用按床日確定分值。當(dāng)次發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用等于或高于該病種上年度住院結(jié)算費(fèi)用2.5倍的病例,，重新確定其病種分值,。（《分值確定辦法》見(jiàn)附件）
第十條 根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、病種次均基本醫(yī)療費(fèi)用的客觀差異及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核情況,，合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)重系數(shù),，作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值權(quán)重分配系數(shù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)對(duì)應(yīng)的級(jí)別,，必須與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),、參保人住院起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例所對(duì)應(yīng)的級(jí)別相一致。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定使用住院病人病案首頁(yè),。嚴(yán)格按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10對(duì)疾病進(jìn)行分類編碼,，并在參保人出院后14日內(nèi)上傳準(zhǔn)確的疾病編碼,。不按要求使用病案首頁(yè)或上傳疾病編碼的病例，不予結(jié)算,。
第十二條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的按分值結(jié)算的病種,，按參保人出院的臨床第一診斷（主要診斷）及其診治方式確定其所對(duì)應(yīng)的分值。
參保人出院后10日內(nèi)因同一疾病,，重復(fù)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的（按服務(wù)協(xié)議約定的其他特殊原因除外）,，不重復(fù)計(jì)算分值。
住院參保人在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部轉(zhuǎn)科繼續(xù)住院治療的,，按同一次住院結(jié)算,。
精神病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神病專科住院時(shí)間超過(guò)一個(gè)自然年度的,，以一個(gè)自然年度作為一次住院周期結(jié)算,。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有分解住院、掛床住院,、診斷升級(jí),、高套分值及降低服務(wù)質(zhì)量等違規(guī)行為的,，當(dāng)次住院的分值不予計(jì)算,，并按該分值的2倍予以扣減。
第十四條 當(dāng)月預(yù)結(jié)算分值單價(jià)=（月預(yù)結(jié)算資金總額+全市當(dāng)月按分值結(jié)算參保人住院個(gè)人自付總額）÷全市當(dāng)月各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值之和
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值＝定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值總數(shù)×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)
月預(yù)結(jié)算資金總額按照全市上年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按分值結(jié)算實(shí)際支付總額的月平均值確定,，其中每年年初未完成上年度清算之前的月份,，月預(yù)結(jié)算資金總額按全市上年度12月份定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院記賬資金總額確定。
第十五條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用月預(yù)結(jié)算金額（下稱月預(yù)結(jié)算金額）=當(dāng)月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值×當(dāng)月預(yù)結(jié)算分值單價(jià)-當(dāng)月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按分值結(jié)算病種的參保人住院個(gè)人自付總額
當(dāng)月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院記賬資金總額小于月預(yù)結(jié)算金額時(shí),，按住院記賬資金總額支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),；當(dāng)月住院記賬資金總額大于月預(yù)結(jié)算金額的，按月預(yù)結(jié)算金額預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
第十六條 年度結(jié)束,，如各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院記賬資金總額之和未達(dá)到年度可分配資金總額的,按住院記賬資金總額之和的103%作為年度可分配資金總額，但最高不超過(guò)按本辦法第八條第一款計(jì)算的數(shù)額,。
第十七條 當(dāng)年度分值單價(jià)=（年度可分配資金總額+全年按分值結(jié)算病種的參保人住院個(gè)人自付總額）÷當(dāng)年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值之和
當(dāng)年度分值單價(jià)高于上年度分值單價(jià)的110%的,，以上年度分值單價(jià)的110%作為當(dāng)年度分值單價(jià)。
第十八條 年度清算時(shí)應(yīng)償付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用（下稱年度應(yīng)償付總額）=當(dāng)年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值×當(dāng)年分值單價(jià)-當(dāng)年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按分值結(jié)算病種的參保人住院個(gè)人自付總額
如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生額未達(dá)到按上述公式計(jì)算出的年度應(yīng)償付總額的,，按統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生額的103%作為其年度應(yīng)償付總額,，但最高不超過(guò)按上述公式計(jì)算的年度應(yīng)償付總額。
年度清算應(yīng)償付額=年度應(yīng)償付總額-月預(yù)結(jié)算金額總額
第十九條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付周轉(zhuǎn)金,，用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的資金周轉(zhuǎn),。周轉(zhuǎn)金采取由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核撥的方式辦理,。最高撥款額度不得超過(guò)上年度該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院記賬資金總額的月平均值,。
周轉(zhuǎn)金的申請(qǐng),、預(yù)付、清算,、回收等由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在《潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》（下稱服務(wù)協(xié)議）中明確,。
第二十條 年度可分配資金總額經(jīng)實(shí)際分配后仍有結(jié)余的，經(jīng)報(bào)市政府批準(zhǔn),，可根據(jù)基金運(yùn)行,、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等情況進(jìn)行二次分配。
第三章 其他結(jié)算方式
第二十一條 門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算模式,，條件具備時(shí),，普通門診醫(yī)療費(fèi)用逐步實(shí)行按人頭付費(fèi)的結(jié)算模式。
第二十二條 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)和日間手術(shù)的結(jié)算辦法另行規(guī)定,。
第四章 結(jié)算管理
第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要遵循合理檢查,、合理用藥、合理治療服務(wù)原則,，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù),，使用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療服務(wù)及用藥，需經(jīng)患者或其家屬同意并簽字,。
第二十四條 非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療要統(tǒng)一執(zhí)行本市物價(jià)行政部門規(guī)定的本市同類型,、同級(jí)別的非營(yíng)利性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收費(fèi)的最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月15日前,，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算上月記賬的基本醫(yī)療費(fèi)用,。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于上報(bào)資料截止日起30個(gè)工作日內(nèi)支付月預(yù)結(jié)算金額。
第二十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在服務(wù)協(xié)議中約定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度重復(fù)住院率,、病種費(fèi)用增長(zhǎng)率,、疾病編碼準(zhǔn)確率、大型設(shè)備陽(yáng)性率,、“三大目錄”外費(fèi)用比例,、合理用藥情況等控制指標(biāo)，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管,。
第二十七條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)申報(bào)結(jié)算年度基本醫(yī)療費(fèi)用的,，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上在每年3月底前完成上年度年度清算工作。
第二十八條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按比例隨機(jī)抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)病例,，經(jīng)審核屬違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用,，按照服務(wù)協(xié)議的有關(guān)規(guī)定予以扣減。
第五章 監(jiān)督管理
第二十九條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療行為的規(guī)范和管理,，按要求開(kāi)展病案首頁(yè)和疾病編碼的應(yīng)用工作,，按照病案管理和本辦法的要求做好病案首頁(yè)填報(bào)工作。
第三十條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議情況的檢查和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出的稽核,。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定的,，應(yīng)當(dāng)追究違約責(zé)任,；涉嫌違法的，應(yīng)及時(shí)向同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門報(bào)告,。
第三十一條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律,、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定情況的監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律,、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定的,，行為發(fā)生地的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)依法予以查處；屬衛(wèi)生,、藥監(jiān),、物價(jià)等行政部門職責(zé)管理范圍的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)及時(shí)移交相關(guān)部門處置,；涉嫌犯罪的,，應(yīng)移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
第三十二條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案系統(tǒng)管理及病案管理培訓(xùn)工作,，定期對(duì)疾病診斷的規(guī)范和疾病編碼工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查,。加強(qiáng)對(duì)本地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率等情況的監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督管理,，及時(shí)查處違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為并予以通報(bào),。
第三十三條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同市衛(wèi)生行政部門建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)欤欢ㄆ诮M織專家對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)和執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的監(jiān)管,。
第六章 附則
第三十四條 本辦法所稱“基本醫(yī)療費(fèi)用”是指：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，包括統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用和超過(guò)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),、未超過(guò)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額由統(tǒng)籌基金與個(gè)人按規(guī)定比例共同支付的費(fèi)用,；不包括乙類藥品、統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目等費(fèi)用中先由參保人按規(guī)定比例自付部分,，以及超過(guò)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的費(fèi)用,。
本辦法所稱“個(gè)人自付總額”是指:基本醫(yī)療費(fèi)用中統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用和超過(guò)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、未超過(guò)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額按規(guī)定由個(gè)人支付的費(fèi)用總和,。
本辦法所稱“記賬資金總額”是指：屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬的費(fèi)用總和,，不包括大病保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用,。
第三十五條 本市按分值結(jié)算的病種,、住院床日費(fèi)用及分值、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)等指標(biāo)的確定,，以及本辦法實(shí)施后因醫(yī)療技術(shù),、服務(wù),、費(fèi)用等情況變化需要調(diào)整的，由市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局牽頭,，會(huì)同市人力資源和社會(huì)保障局,、市財(cái)政局共同確定并聯(lián)合公布。
第三十六條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用因特殊情況未能記賬或者參保人符合規(guī)定在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,，由參保人先行支付后到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù),。
第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用以自然年度作為一個(gè)結(jié)算年度，即每年1月1日至12月31日,。
第三十八條 本辦法實(shí)施第一年,，月預(yù)結(jié)算資金總額按上一年度全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院記賬資金總額的月平均值確定。
本辦法實(shí)施第一年,，年度可分配資金總額高于上年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生額的110%的,，以上年度統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生額的110%作為實(shí)施第一年的年度可分配資金總額。
第三十九條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局,、市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局負(fù)責(zé)解釋,。
第四十條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日,。此前有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的,，以本辦法為準(zhǔn)。原《潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（潮人社〔2014〕60號(hào)）同時(shí)廢止,。
本辦法施行前已發(fā)生但未結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用,，其完整年度的結(jié)算工作繼續(xù)沿用原有的規(guī)定辦理。
附件：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值確定方法》
附件
基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值確定方法
為做好我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值結(jié)算工作,，根據(jù)《潮州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》的規(guī)定,，病種分值的確定按本方法執(zhí)行。
一,、病種分值按以下方式確定：
（一）根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度出院參保人病歷資料,，按出院的臨床第一診斷（主要診斷）病種發(fā)生頻率（年發(fā)生大于5例）、按國(guó)際疾病分類ICD-10編碼小數(shù)點(diǎn)后1位（亞目）篩選出常見(jiàn)病,、多發(fā)病病種,，結(jié)合治療方法分別計(jì)算出各病種符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的次均住院基本醫(yī)療費(fèi)用（下稱次均住院費(fèi)用）。
未納入上述按分值結(jié)算的病種視為一個(gè)特別病種,。
（二）統(tǒng)計(jì)已確定病種上年度實(shí)際發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍住院基本醫(yī)療費(fèi)用,，剔除每一病種費(fèi)用最高的2.5%及費(fèi)用最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均住院費(fèi)用作為該病種的次均住院費(fèi)用基準(zhǔn)值,，除以固定參數(shù),，經(jīng)四舍五入整取后得出每一病種的初步分值。
病種的初步分值=病種的次均住院費(fèi)用÷固定參數(shù)
（三）將病種的初步分值向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布、說(shuō)明及廣泛征求意見(jiàn),，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的修改或認(rèn)可的分值進(jìn)行修正,，得出病種的修正分值；再對(duì)病種的修正分值進(jìn)行糾偏,，得出的分值作為用以結(jié)算的病種分值,。
二、精神病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神病?？谱≡横t(yī)療費(fèi)用按床日計(jì)算日均基本醫(yī)療費(fèi)用（下稱住院床日費(fèi)用）,，并按以下公式確定其分值：
住院床日費(fèi)用分值=累計(jì)住院基本醫(yī)療費(fèi)用÷累計(jì)住院人次及天數(shù)÷固定參數(shù)
三、當(dāng)次發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用等于或高于該病種上年度住院結(jié)算費(fèi)用2.5倍的病例,，按以下公式確定其病種分值：
分值=［（該病例當(dāng)次住院基本醫(yī)療費(fèi)用÷上年度該同一權(quán)重系數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的結(jié)算費(fèi)用）-2.5+1］×原該病種分值
當(dāng)次發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用等于或低于該病種上年度住院結(jié)算費(fèi)用40%的病例,，按以下公式確定其病種分值：
分值=該病例當(dāng)次住院基本醫(yī)療費(fèi)用÷上年度同一權(quán)重系數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的結(jié)算費(fèi)用×原該病種分值
結(jié)算費(fèi)用=病種分值×權(quán)重系數(shù)×上年度各月分值單價(jià)的平均值
四、病種分值一經(jīng)確定,，一個(gè)年度內(nèi)不再改變,。如因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、新藥發(fā)明等原因,，導(dǎo)致部分病種醫(yī)療費(fèi)用明顯增長(zhǎng)時(shí),，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在上一年度清算后１個(gè)月內(nèi)提出申請(qǐng)；市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局牽頭,，會(huì)同市人力資源和社會(huì)保障局,、市財(cái)政局，組織醫(yī)療專家組重新評(píng)估后確定下一年度的病種分值,。
五,、納入病種分值結(jié)算的病種及分值庫(kù)由市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局會(huì)同市人力資源和社會(huì)保障局聯(lián)合制定并公布。
六,、本方法由潮州市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局負(fù)責(zé)解釋,。
