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關(guān)于2019至2021年度城鄉(xiāng)居民和職工大病保險及補充醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知
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各縣,、區(qū)人力資源和社會保障局,、財政局,，市直各有關(guān)單位：
為完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的多層次醫(yī)療保險體系,，提升醫(yī)療保障水平,，減輕參保人員的高額醫(yī)療費用負擔,，根據(jù)《潮州市人民政府辦公室印發(fā)潮州市醫(yī)療保險引入市場機制開展大病保險工作方案的通知》（潮府辦〔2012〕90號）等文件精神以及第三輪潮州市城鄉(xiāng)居民和職工大病保險及補充醫(yī)療保險公開招標結(jié)果,，現(xiàn)就2019至2021年度城鄉(xiāng)居民和職工大病保險及補充醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱“大病補充醫(yī)療保險”）有關(guān)事項通知如下：
一,、保障范圍
參加本市基本醫(yī)療保險人員（包括職工基本醫(yī)療保險,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，以及隨母享受醫(yī)療保險待遇的新生兒）,，均納入大病保險保障范圍,。
參加職工基本醫(yī)療保險人員為職工大病保險被保險人，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員為城鄉(xiāng)居民大病保險被保險人,；市直財政全額撥款單位工作人員以及其他經(jīng)批準納入公務員醫(yī)療補助范圍人員為補充醫(yī)療保險被保險人,。
參照本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，新生兒母親符合享受城鄉(xiāng)居民大病保險,、職工大病保險或者補充醫(yī)療保險待遇條件的,，新生兒出生當年度隨其母親享受相應的大病保險（包括補充醫(yī)療保險）待遇，免交大病保險（包括補充醫(yī)療保險）費,。
二,、承保機構(gòu)和承保期限
（一）承保潮州市城鄉(xiāng)居民和職工大病保險及補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險機構(gòu)為中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣東省分公司（以下簡稱“承保機構(gòu)”）。
（二）承保期限為2019年1月1日至2021年12月31日,。在2019年1月1日至2021年12月31日期間出院（包括2018年12月31日24時前入院,、2019年1月1日0時后出院）的被保險人發(fā)生的住院醫(yī)療費用和在2019年1月1日至2021年12月31日期間被保險人發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費用，根據(jù)被保險人投保險種由承保機構(gòu)按規(guī)定標準進行賠付,。
三,、保費標準及資金來源
（一）保費標準。城鄉(xiāng)居民大病保險：2019年度4.49元/人·月,、2020年度4.94元/人·月,、2021年度5.43元/人·月； 職工大病保險：2019年度10.83元/人·月,、2020年度11.91元/人·月,、2021年度13.10元/人·月； 補充醫(yī)療保險：2019年度31.90元/人·月,、2020年度35.09元/人·月,、2021年度38.60元/人·月。
（二）資金來源,。城鄉(xiāng)居民和職工大病保險保險費由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付；市直財政全額撥款單位工作人員以及其他經(jīng)批準納入市直公務員醫(yī)療補助范圍人員的補充醫(yī)療保險費由市財政支付,。
鼓勵市直非財政全額撥款事業(yè)單位,、各縣（區(qū)）機關(guān)事業(yè)單位和本市其他參加職工綜合醫(yī)療保險的單位為其全體職工（含退休人員）投保補充醫(yī)療保險，所需保費根據(jù)投保單位經(jīng)費來源渠道分別由用人單位或同級財政支付,。
四,、保障水平
被保險人在保險期間超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準部分的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險支付待遇后,，個人自付的符合基本醫(yī)療保險用藥,、診療項目范圍和醫(yī)療服務設(shè)施標準的費用（包括基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計支付限額內(nèi)應由個人支付的住院費用,、超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計支付限額的住院費用和門診特定病種醫(yī)療費統(tǒng)籌基金年度累計支付限額內(nèi)應由個人支付的門診特定病種醫(yī)療費用，以下簡稱“自付費用”）,，由承保機構(gòu)按以下標準賠付：
（一）城鄉(xiāng)居民大病保險被保險人,，自付費用年度累計未超過1萬元部分由個人負擔，自付費用年度累計超過1萬元以上部分按70%的比例賠付,，年度累計賠付限額為 30 萬元,。
參照本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，在出生3個月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的新生兒,，其出生到參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險前住院治療所發(fā)生的醫(yī)藥費用（不含已隨其母親享受過醫(yī)療保險待遇的費用）,，在基本醫(yī)療保險報銷的基礎(chǔ)上，其符合規(guī)定的自付費用按上述標準賠付,。
（二）職工大病保險被保險人,，自付費用年度累計未超過1萬元部分由個人負擔，自付費用年度累計超過1萬元以上部分按90%的比例賠付,，年度累計賠付限額為60 萬元,。
（三）補充醫(yī)療保險被保險人，自付費用由承保機構(gòu)按98%的比例賠付（已包含職工大病保險待遇在內(nèi)）,，年度累計賠付限額為60 萬元,。
（四）對按照《潮州市人民政府辦公室關(guān)于進一步完善我市城鄉(xiāng)居民和職工大病保險制度的通知》（潮府辦〔2016〕54號）、《潮州市人民政府關(guān)于印發(fā)<潮州市關(guān)于困難群體醫(yī)療保障救助的實施意見>的通知》（潮府〔2017〕38號）的規(guī)定,，納入我市困難群體保障范圍的被保險人,，城鄉(xiāng)居民大病保險自付費用年度累計超過2千元以上部分按80%的比例賠付，職工大病保險自付費用年度累計超過2千元以上部分按90%的比例賠付,，不設(shè)年度累計賠付限額,。自2019年1月1日起實施困難群體提高醫(yī)保待遇支付納入大病保險支付范圍，醫(yī)?；鸩辉賳瘟兄Ц?。
五、理賠程序
符合享受大病補充醫(yī)療保險待遇條件的被保險人按以下程序辦理理賠：
（一）在本地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,，由被保險人按照基本醫(yī)療保險和大病補充醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定支付應當由個人負擔的醫(yī)療費用,，剩余部分由屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算并支付。已墊付的大病保險補充醫(yī)療費用由屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)與承保機構(gòu)進行結(jié)算,。
（二）在異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,，由被保險人按照基本醫(yī)療保險和大病補充醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定支付應當由個人負擔的醫(yī)療費用，剩余部分由市社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算并支付,。已墊付的大病保險補充醫(yī)療費用由市社保經(jīng)辦機構(gòu)與承保機構(gòu)進行結(jié)算,。
（三）零星報銷大病補充醫(yī)療保險費用，由被保險人按照基本醫(yī)療保險和大病補充醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定支付應當由個人負擔的醫(yī)療費用,，剩余部分由屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)先行支付,，再與承保機構(gòu)進行結(jié)算,。
（四）因特殊原因未在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的醫(yī)療費用，應到承保機構(gòu)設(shè)置在市,、縣（區(qū)）社會保險基金管理局或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的服務點申請理賠,，并提供以下相關(guān)資料：
1. 理賠申請書；
2. 經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核的基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算表（單）,；
3. 被保險人身份證復印件,；
4. 醫(yī)療費用收據(jù)（發(fā)票）和診斷證明書；
5. 被保險人個人銀行結(jié)算賬戶（活期存款存折或銀行卡）賬號復印件,；
6. 委托理賠的應提供被委托人身份證明,、填寫委托書。
六,、人員配置
為提高醫(yī)保經(jīng)辦服務水平,，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，經(jīng)市人民政府同意,，新一輪大病保險承保機構(gòu)繼續(xù)在全市配備不少于100名工作人員,，并對原服務網(wǎng)點和人員配備進行調(diào)整。保留市社保經(jīng)辦機構(gòu),、潮安區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu),、饒平縣社保經(jīng)辦機構(gòu)、湘橋區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu),、楓溪區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu),、意溪鎮(zhèn)、磷溪鎮(zhèn),、古巷鎮(zhèn),、彩塘鎮(zhèn)、龍湖鎮(zhèn),、浮洋鎮(zhèn),、文祠鎮(zhèn)、新豐鎮(zhèn),、三饒鎮(zhèn),、浮山鎮(zhèn)、錢東鎮(zhèn),、所城鎮(zhèn),、海山鎮(zhèn)等18個服務網(wǎng)點，取消設(shè)置在其余鄉(xiāng)鎮(zhèn)的服務網(wǎng)點,，人員由承保機構(gòu)重新調(diào)配。調(diào)整后鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務網(wǎng)點仍配備一名工作人員,，其余人員配屬到市級和各級社保經(jīng)辦機構(gòu),。負責大病補充醫(yī)療保險的理賠和基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務,，承擔派駐部分主要定點醫(yī)療機構(gòu)和配合社保經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)療機構(gòu)巡查、稽核等工作,。
七,、其他
（一）被保險人轉(zhuǎn)換基本醫(yī)療保險參保類別的，同時轉(zhuǎn)換大病補充醫(yī)療保險投保險種,，自轉(zhuǎn)換投保險種次月1日起按新投保險種標準享受保險待遇,。在一個年度內(nèi)，轉(zhuǎn)換基本醫(yī)療保險參保類別的被保險人的自付費用合并計算,，被保險人轉(zhuǎn)換投保險種前后已賠付的大病補充醫(yī)療保險待遇累加計算,，并以新投保大病補充醫(yī)療保險年度累計賠付限額標準為限。
（二）被保險人在同一時段內(nèi)出現(xiàn)重復投保的,，按照就高不就低原則享受其投保險種中待遇最高的一種保險待遇,。
潮州市人力資源和社會保障局 潮州市財政局
2018年12月29日
公開方式：主動公開
抄送：大病保險承保機構(gòu)，各縣,、區(qū)社會保險基金管理局,。
