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《潮州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》政策解讀
為進一步發(fā)揮職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌共濟功能,，切實減輕職工醫(yī)保參保人員門診醫(yī)療費用負擔，按照省統(tǒng)一部署,，結(jié)合我市實際,，2022年6月30日,，潮州市人民政府辦公室印發(fā)了《潮州市人民政府辦公室關于印發(fā)潮州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則的通知》（潮府辦規(guī)〔2022〕1號,，以下簡稱《細則》）。現(xiàn)將《細則》相關政策解讀提供如下：
一,、《細則》出臺的背景
2001年我市建立職工醫(yī)保,，實行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用,。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯,，保障功能不足,，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯,，有病的不夠用,，沒病的不能用,。對此,，自2012年起我市建立普通門診保障制度，通過統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用,，出臺了《關于印發(fā)<潮州市基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇暫行辦法>的通知》（潮人社〔2011〕330號）,，堅持基本保障原則，充分利用基層衛(wèi)生資源,，解決群眾最基本的普通門診費用負擔,，在全市范圍開展普通門診統(tǒng)籌工作，在一定程度上保障了參保人門診醫(yī)療需求,。
現(xiàn)階段個人賬戶功能已逐步被門診共濟保障替代,，但仍存在個人賬戶資金沉積過多、監(jiān)管難,，普通門診統(tǒng)籌待遇不高,、保障資金來源不足的問題。因此,，為進一步健全職工醫(yī)保門診共濟保障制度,，更好提高職工醫(yī)保參保人員門診保障水平，2020年,，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）明確規(guī)定：“逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍,，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”,。2021年4月,，國務院辦公廳出臺《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉(zhuǎn)換,，增強門診共濟保障功能,。
二、《細則》的主要內(nèi)容
《細則》共有5章22條,。第一章是總則,，包括制定依據(jù)、適用范圍,、基本原則,、各級責任等4條內(nèi)容。第二章是門診共濟保障待遇,，包括普通門診待遇水平,、定點管理、異地就醫(yī),、支付范圍及標準,、退休人員待遇享受時間、資金來源等6條內(nèi)容,。第三章是個人賬戶,，包括計入辦法、個人賬戶管理,、使用范圍,、限制范圍和個人賬戶資金處理等5條內(nèi)容。第四章是管理服務,，包括協(xié)議管理,、支付方式、服務方式,、基金管理,、監(jiān)督管理等5條內(nèi)容。第五章是附則,，包括名詞解讀,、實施時間等2條內(nèi)容。
三,、職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇情況
《細則》明確了起付標準,、支付比例和最高支付限額三方面的待遇政策：一是我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設起付標準；二是按規(guī)定門診就醫(yī),，符合政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用,，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金單次支付比例為70%。其中職工住院醫(yī)療保險每次支付限額為50元,，年度限額400元,；職工綜合醫(yī)療保險每次支付限額為100元,，在職職工年度限額為2000元，退休人員年度限額為2500元,。
四,、保障職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的資金來源
《細則》明確“通過改革職工醫(yī)保個人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇”,。也就是說,，本次門診共濟保障改革是通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)開展的，是制度內(nèi)的“騰籠換鳥”,，不新增單位和個人的繳費,，在現(xiàn)有條件下盤活了沉積的個人賬戶資金，提高參保人門診統(tǒng)籌待遇,，實施了制度轉(zhuǎn)軌,，提升了制度效能。
五,、個人賬戶的使用范圍
結(jié)合國家,、省有關規(guī)定，《細則》提出的個人賬戶使用范圍是：個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶,、父母,、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；在定點零售藥店購買藥品,、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；配偶,、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費,；參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用,；在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用；其他符合國家,、省規(guī)定的費用,。同時強調(diào)，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用,、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出,。
潮州市醫(yī)療保障局
2022年7月13日
