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DRG導致醫(yī)療收入減少,？導致醫(yī)院虧損,？這個鍋DRG背不動！
“我院實行DRG付費,，一年虧損5000萬元,。”這兩年到醫(yī)院調研,，類似的聲音并不鮮見,。對于不明就里的人一看，這樣的現(xiàn)狀會嚇一大跳,，DRG付費下醫(yī)院虧損會如此嚴重,？筆者在這里要澄清一下：醫(yī)院虧損的鍋不能讓以DRG為代表的支付方式改革來背，這樣的“污名化”當休矣,。
第一,，有人說DRG是中國醫(yī)保推出的“土政策”，DRG背不動這個鍋,！
DRG是世界范圍內主流的醫(yī)保支付方式,，最早于1976年由美國耶魯大學研究提出，主要用于提高醫(yī)療管理服務質量和效率,。目前,，已廣泛應用到絕大多數(shù)經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）國家和部分中低收入國家的醫(yī)療管理制度中。
DRG在中國也有比較長的試用時間,，上世紀八十年代,，北京市衛(wèi)生部門就在國內率先引進DRG方法，并將研究成果應用于醫(yī)院管理,。2011年起,，國家衛(wèi)生主管部門在醫(yī)療服務績效評價、原新農(nóng)合支付方式改革,、按病種收費試點等領域逐步應用DRG的思路方法,，目前衛(wèi)生部門開展的公立醫(yī)院績效考核中，也堅持使用DRG的技術方法,。2018年，國家醫(yī)保局成立,，按照黨中央,、國務院關于“推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式”的要求，繼續(xù)推動DRG和DIP支付方式改革，并開展了“DRG/DIP支付方式改革三年行動”,，指導各地分階段,、抓重點、階梯式推進支付方式改革工作,。所以說,，DRG是中國醫(yī)保推出的“土政策”，DRG背不動這個鍋,！
第二,，有人說因為實行了DRG，中國醫(yī)院才大面積虧損,，DRG背不動這個鍋,！
道理非常明了，一組數(shù)字即可說明,?！度珖壒⑨t(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析的通報》明確指出，2018-2020年全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負的占比分別為22.65%,、17.61%,、43.5%；其中2020年全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為-0.6%,，醫(yī)院資產(chǎn)負債率為44.09%,。彼時，全國DRG試點城市多數(shù)未開展實際付費,，DIP試點更是尚未啟動,。那時全國三級公立醫(yī)院就有如此大的虧損比例，總不能也說是DRG惹的禍吧,。
事實上,，DRG盈虧與醫(yī)療機構盈虧完全不是一個概念。通常講的DRG盈虧,，是指醫(yī)療機構相關病例按照DRG支付的總收入與這些病例按項目付費總收入之間的差值,，如果這個差值為正數(shù)則為盈利，反之則為虧損,。實際上,，這個盈利是醫(yī)療機構實際發(fā)生醫(yī)療費用產(chǎn)生利潤之外的結余留用，是一種激勵引導,，這個虧損也不代表醫(yī)療機構在這些病例上真的沒有利潤收入,。而醫(yī)療機構真正意義上的盈虧，通俗地講就是所有的收入減去所有的支出,。顯然,，DRG盈虧概念是需要打一個引號的,，與醫(yī)療機構的盈虧完全不應劃等號。
以開篇所說的醫(yī)療機構為例,，該院年度虧損5000萬元是真實存在的,，但他們無意或者故意未講明的是，這家醫(yī)院當年度DRG盈余近5000萬元,。其整體的虧損有著極其復雜的多方面原因,，但唯獨跟DRG改革沒有關系。據(jù)統(tǒng)計,，2022年,，全國101個試點城市DRG/DIP付費與按項目付費相比，醫(yī)療機構獲得結余留用69億元,。毫無疑問,，從整體而言，這些城市醫(yī)療機構可用資金都得到了大幅增加,。所以說,，實行了DRG，中國醫(yī)院才大面積虧損,，DRG背不動這個鍋,！
第三，有人說醫(yī)院負債搞建設引發(fā)病床閑置進而導致虧損和DRG有關,，DRG背不動這個鍋,！
醫(yī)療機構的虧損既要看收入是否減少，更重要的是要看支出是不是太過龐大,。有的地區(qū)超越群眾醫(yī)療需求,，把大醫(yī)院、好醫(yī)院作為地區(qū)發(fā)展的形象,，作為拉高地價的砝碼,，作為促進人員聚集的工具，一味求大,、重復建設,，這樣建成的醫(yī)院注定是難以有效運營的。筆者就曾親眼看到幾個新城區(qū)的大醫(yī)院門可羅雀,、病床大量閑置,，恐怕醫(yī)療收入連支撐人員工資都很費勁?！吨袊l(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒（2022年版）》顯示,，2010-2020年全國醫(yī)院病床數(shù)從338.74萬張增長至713.12萬張，增長率高達110.52%,，平均年增速為7%,；每千人擁有病床數(shù)2021年達6.70張,，比美國（2.87張,，2019年）,、英國（2.46張，2019年）,、法國（5.91張,，2019年）和新加坡（2.49張，2019年）都高,。而我國醫(yī)院病床的使用率卻在逐年下降,，從2010年的86.7%下降至2020年的72.3%，要說這個持續(xù)十多年的下降趨勢到底是由部分地區(qū)醫(yī)院病床過剩導致,，還是由近3年的DRG導致,，大家自然心中有數(shù)。
有的醫(yī)院求大求全,，擴院區(qū),、蓋大樓、搞裝修,、加病床,、買設備，這些都將讓醫(yī)院發(fā)展背上巨大的包袱,。2019年《全國衛(wèi)生健康財務年報》顯示,，全國三級公立醫(yī)院非流動負債達到1568.61億元，其中基本建設負債843.7億元,，設備購置負債211.32億元,，二者占比接近70%，由此可見一斑,。2023年,，財政部、國家衛(wèi)生健康委等四部委印發(fā)《關于進一步加強公立醫(yī)院內部控制建設的指導意見》,，明確提出“嚴控醫(yī)院無序擴張,，嚴禁舉債購置大型醫(yī)用設備，嚴禁公立醫(yī)院舉債建設和超標準裝修”,，這些都是直指要害,。另外，有的醫(yī)療機構人力資源配置過多導致效率偏低,、費用過高,，有的醫(yī)療機構成本控制能力偏弱、藥耗占比過高,，這些都可能導致醫(yī)療機構入不敷出,，艱難度日,。
以上所指部分醫(yī)院的虧損情況，都來自于一筆筆大額剛性支出,，但都不可能在短期內通過醫(yī)療服務收入實現(xiàn)有效彌補,。無論醫(yī)保采用何種支付方式，其購買的只能是對患者提供的醫(yī)藥服務,，不可能對一些基礎性的建設和投入實現(xiàn)直接的購買和補償,。有的需要財政承擔，有的需要靠醫(yī)院長期收益來逐步彌補,，但都不應寄希望于醫(yī)?；疬@一群眾“救命錢”在幾年內就把醫(yī)院幾十年的投資覆蓋回本，更不能把這樣的鍋甩到DRG身上,。所以說,，醫(yī)院負債搞建設引發(fā)病床閑置進而導致虧損的鍋，DRG背不動,！
第四,，有人說DRG限制了醫(yī)療發(fā)展，減少了醫(yī)院和醫(yī)生收入,，DRG背不動這個鍋,！
同樣用一組數(shù)字說明，《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒（2022年版）》顯示,，2010-2020年全國衛(wèi)生總費用和人均衛(wèi)生費用的平均年增速分別為12.38%和11.86%,，持續(xù)高于GDP和人均可支配收入平均8.70%左右的增速，而同期基本醫(yī)療保險基金支出的平均年增速為17.60%,，更加明顯地高于前者,。醫(yī)療費用的增長超過群眾收入的增長，不但強化了群眾對“看病貴”的認知,，同時也抵消了一直以來基本醫(yī)保支出增長和待遇提升的紅利,。
在這種大趨勢下，如果說醫(yī)保和DRG限制了醫(yī)療發(fā)展,，導致了醫(yī)院和醫(yī)生收入減少,，就太有想象力了。2010-2020年全國綜合醫(yī)院的醫(yī)療收入從12693.0萬元增長至40060.7萬元,，增長率達215.61%,，平均年增速為11.01%；綜合醫(yī)院醫(yī)師人均年業(yè)務收入從88.1萬元增長至159.3萬元,，增長率達80.82%,，平均年增速為5.53%，這些數(shù)字的持續(xù)增長說明醫(yī)院總的醫(yī)療收入在增長,，醫(yī)生的人均醫(yī)療收入也在增長,。那么醫(yī)院收入中,，人員經(jīng)費是增長還是下跌呢？2024年初,，《關于印發(fā)2022年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況的通報》（國衛(wèi)醫(yī)政函〔2024〕30號）表明,，2018-2022年三級公立醫(yī)院收入結構中人員經(jīng)費占比分別為35.5%、35.9%,、37.4%,、37.1%和39.1%,。好了,，醫(yī)院的收入在上升，醫(yī)生的人均醫(yī)療收入在上升,，三級公立醫(yī)院收入結構中的人員經(jīng)費占比在上升,，憑什么說DRG限制了醫(yī)療發(fā)展，減少了醫(yī)院和醫(yī)生收入,？DRG背不動這個鍋,！
其實，面對DRG這一時代的選擇,，作為醫(yī)療機構更應該看到其對醫(yī)療機構高質量發(fā)展的重要促進作用,，看到其對于醫(yī)療機構加強精細化管理的工具性意義，真正轉變粗放型,、規(guī)?；陌l(fā)展模式，更好地明確自身定位,、立足居民需求,、提升自身能力，用療效贏得口碑,，用口碑留住患者,。別把虧損的鍋扣在醫(yī)保支付方式改革上，真實地,、客觀地,、科學地反映DRG下醫(yī)療機構的受益，是醫(yī)療機構協(xié)同改革的應有之義,，也是輕裝上陣,、相向而行的重要基礎。（湖南省醫(yī)保局醫(yī)藥服務處 李躍芳）
來源：國家醫(yī)保局
